不同手术方式治疗小儿漏斗胸的疗效比较 警惕小朋友前胸凹陷 ——

不同手术方式治疗小儿漏斗胸的疗效比较

　　漏斗胸是小儿最常见的先天性胸廓畸形，可对儿童身心健康造成严重影响。NUSS手术以其创伤小、美观、手术效果满意等优点成为目前最流行的手术方式，通常采用双侧胸壁切口完成。自2014年2月至2015年10月我们尝试经左胸单切口实施NUSS手术，共完成25例，现与同期常规NUSS手术22例进行比较，探讨单切口NUSS手术的操作方法、安全性及临床效果，现报道如下。

　　材料与方法

　　一、临床资料选择本院2014年2月至2015年10月实施NUSS手术治疗的小儿漏斗胸病例，病例纳入标准：Park分型均为Ｉ型(对称型)，术前CT检查测得Haller指数3.3～4.1，所有手术均由同一治疗组完成，不合并需要手术处理的其他胸廓畸形及心肺疾病。共筛选出47例，其中经单切口手术(观察组)25例，经双侧切口手术(对照组)22例。两组患者肺功能检查均有不同程度的小气道通气受损和通气储备功能降低，患者一般资料(表1)比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

　　二、手术方法术前在患儿自然站立体位下分别标记漏斗胸凹陷最低点、两侧肋间隙钢板穿入穿出点、腋前线至腋中线切口部位，测量凹陷最低点两侧腋中线距离，选择适当长度钢板(NUSS钢板)，根据患儿胸廓外形预弯钢板，灭菌备用。麻醉均采用气管插管全身麻醉，患儿取平卧双上肢外展位，左背部可加薄垫，以取得更充裕的手术操作空间。于左胸腋前线至腋中线间做2cm左右横切口，切开胸壁肌肉，游离肌肉与肋骨间隙使之可容纳固定片，用弯钳分离左侧肋间隙钢板穿入点，导引器自左侧肋间隙探入后反转，使尖端上翘，紧贴肋骨胸骨后面导入，由右侧对应肋间隙穿出，再次反导引器，在右侧胸壁肌肉深面打通隧道，并使导引器保留体内数分钟，使胸廓初步塑形，并可观察切口有无漏气及明显出血。注意导引器穿通过程中动作应轻柔，密切观察心电图波形，如无明显干扰，则无心脏损伤风险。退出导引器，沿隧道置入NUSS钢板(凹面向上)，退出胸腔镜，反转钢板，调整钢板位置，置入固定片妥善固定钢板，嘱麻醉医生膨肺，逐层缝合切口。术中记录手术时间、出血量；术后评估疼痛程度，观察并发症；术后1个月、3个月和6个月门诊复查评价手术效果。

　　三、手术指征及效果评价

　　1.手术指征[1]：包括以下2个或2个以上标准：①CT检查Haller指数大于3.25；②肺功能提示限制性阻塞性气道病变；③心电图、超声心动检查发现不全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常；④畸形进展且合并明显症状；⑤外观的畸形使患儿不能忍受。

　　2.效果评价[2]：①胸部X线侧位片术前术后比较；②胸廓外观的平坦程度和对称性；③患儿和家属的满意程度；④胸廓的饱满程度、伸展性和弹性。符合4条为优；3条为良；2条为中；0～l条为差。

　　3.疼痛评分：疼痛强度评价采取面部表情分级评分(FRS)法[3]，在术后停用镇痛泵24h后对患者进行疼痛强度评估。

　　四、统计学处理应用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和率表示，组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　两组患者均顺利完成手术，无死亡病例，治疗优良率均为100%。从围手术期情况来看，观察组手术时间为(52.96±7.17)min，术中失血量为(7.08±3.23)mL，疼痛强度评分为3.64±1.03，而对照组手术时间为(67±9.28)min，术中失血量(9.91±4.12)mL，疼痛强度评分为4.22±0.81，经统计学分析两组围手术期情况差异有统计学意义(P＜0.05)；并发症方面两组各有2例出现气胸，经观察后均自行吸收，观察组中有3例出现术后长期疼痛，对照组2例出现术后长期疼痛，均予去痛片口服对症处理后好转，两组并发症的发生率比较，差异无统计学意义(x2＝0.16，P＝0.69)。两组住院时间比较差异无统计学意义(t＝1.49，P＝0.14)。典型病例手术照片(图1～3)。

　　讨论

　　漏斗胸是小儿常见的胸壁畸形，目前病因尚不完全明确，多数学者认为是综合因素所致，如膈肌中心腱过短、呼吸道阻塞、膈肌肌肉纤维化、胸骨及肋软骨发育异常、遗传因素等。

　　治疗上以手术为主，手术方式多样，以往的胸骨翻转术、胸骨上举术等由于操作繁琐、损伤大、术后复发率较高、并发症多、术后胸壁顺应性差而被逐渐摒弃。1998年NUSS首先报道了微创NUSS手术治疗小儿漏斗胸[4]。NUSS手术切口小且位于胸壁两侧，位置隐蔽美观；术中不需游离胸壁肌肉、不需截骨，手术时间大为缩短，出血少，疼痛轻，恢复快，保持了胸部伸展性、扩张性、柔韧性和弹性，早中期效果好。因而得到了广泛开展，并积累了大量经验。NUSS等认为6～12岁是NUSS手术的最佳时机，Hyung等[5]认为漏斗胸患者年龄超过3岁早期修复是安全和有效的，并且能够避免畸形不对称的转化和提高患儿的生长潜力。国内学者将手术年龄扩展到3～16岁[6]，并有不少幼儿及成年人实施NUSS手术的报道[7，8]。先天性肺囊性病变、先天性心脏病等合并漏斗胸，同期实施NUSS手术治疗亦取得了良好的治疗效果[9，10]。

　　NUSS手术基本都采用两端固定片固定，随着经验的积累，单侧固定片固定也能达到有效固定，效果同样满意。传统NUSS手术多为经右胸壁置入导引器及钢板，我们体会在胸腔镜监视下实施NUSS手术可以有效避免肺损伤，但导引器穿过心前区时无法在完全直视下完成，心脏损伤仍无法完全避免[11]。临床实践证明在非胸腔镜下行NUSS钢板矫正小儿漏斗胸也是可行的[12－14]。基于此，2014年2月至2015年10月我们尝试经左胸单切口实施NUSS手术。在病例选择上选取了手术难度相对较小的一些病例，术前常规行胸部CT检查，测量Haller指数，排除有明显需同期手术处理的合并畸形、既往有胸部手术史、胸骨后明显粘连的病例[15]。选择左胸切口的目的是导引器穿入肋骨后心前区时可紧贴肋骨面前行，同时术中密切观察心电图波形变化，以最大程度避免心脏损伤。在导引器经过胸壁后时紧贴胸肋关节及胸骨背面由左向右侧潜行游离以防肺损伤，钢板采用左胸单侧固定，右胸端游离，可为后期胸廓生长发育预留一定间隙。

　　手术注意事项：①术前于自然站立体位下做好各标记点，选择合适长度的钢板并预弯塑形，使钢板与患儿更贴合，塑形更满意；②钢板长度宜选择较测量长度长1～2cm，预弯后非固定侧与肋骨留有一定间隙，更利于胸廓生长发育及后期塑形；③穿导引器过程中切勿暴力操作，尖端紧贴肋骨胸骨，密切观察心电图，以防心脏损伤；④固定片可用钢丝固定于上下肋骨，可有效防止钢板移位反转；⑤术后有效镇痛，部分疼痛时间较长的患儿可长期口服镇痛药，以预防获得性脊柱侧弯，减少钢板移位的发生。PotaczekT等[16]强调在准备手术时应规划适当的手术后镇痛治疗，我们有5例术后发生较长期胸痛，给予口服去痛片处理后好转，未出现脊柱侧弯、钢板移位等严重并发症。

　　采用单切口完成NUSS手术，相较于传统NUSS手术，未使用胸腔镜，避免了胸腔镜相关风险及并发症。另外由于减少了一侧切口，仅需切开游离单侧胸壁肌肉，创伤减小、术中出血减少、手术时间缩短，理论上术后切口感染裂开等并发症亦相应减少；右侧胸壁未做切口，减少了内固定钢板外露的风险。由于操作方法与传统NUSS手术方式相似，手术医生不需要额外训练即可掌握手术。我们认为单切口NUSS手术是安全可行的。但本组样本量较少，需进一步扩大手术例数，总结经验，完善和改进手术方法。故建议在熟练掌握传统NUSS手术规范操作后开展。

　　警惕小朋友前胸凹陷——漏斗胸你问我答

　　1.漏斗胸的最佳手术年龄是什么？

　　手术最佳年龄4～12岁。12岁以后手术多数需放置2个Pectusbar，而且放置时间需2-3年.推荐手术年龄4岁后尽早手术，6岁去掉钢板，高高兴兴上学堂。

　　2.漏斗胸的手术适应症是什么？

　　1)中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度>2cm或置水溶量>20ml或漏斗指数(F2I)>0.12；CT检查Haller指数大于3.25；

　　2)肺功能提示限制性或阻塞性气道病变,易患上呼吸道感染,剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘；

　　3)心脏受压移位,心电图检查示心肌损害；

　　4)心理障碍或精神异常；

　　5)强烈的美容要求；

　　3.有无非手术疗法？

　　目前尚无理想的非手术方法，但术前加强锻炼，尤其是扩胸运动，及其外部矫形支具具有减轻症状及延缓病情发展的作用。

　　4.手术方法有那些？

　　传统的手术方法有胸骨翻转术、胸骨上举术等，但这些传统的胸壁畸型手术由于手术伤口大，肌肉软骨破坏多；而且手术时间需要四至六小时，出血多。1980年美国维吉尼亚州Children’sHospitalofKing’sDaughter的Dr.DonaldNuss研发的微创手术，已经取代了传统手术。此微创手术，是在胸腔镜导引下手术植入量身塑造的金属板（PectusBar），将胸骨凹陷往外推出来做矫正手术所有向内凹变形的肋软骨也用金属板向外推出，但是没有任何肋骨被切除，也没有胸大肌之切开。此一金属板，需留置体内至少2至5年后再移除。Nuss手术时间只要一至二小时，伤口小，出血少，肌肉软骨完整保留，而且住院天数也大为缩短。除了可改善心肺功能外，也可矫正胸骨及肋骨位置，在外表美观的问题上也能顾及。

　　2009年我院在原NUSS手术基础上，采用非胸腔镜胸膜外钢板置入胸骨抬举术。无需胸腔镜在胸腔内操作，避免对肺、胸膜刺激和对壁层胸膜压迫，减少手术对呼吸循环的影响，降低了疼痛刺激，维持了胸膜腔的完整性减少胸腔感染机会更符合生理，创伤更小。该手术仅需在胸骨后植入一根量身塑造的金属板，将胸骨凹陷和所有向内凹变形的肋软骨往外推出来做矫正手术，没有任何肋骨被切除，也没有胸大肌被切开。该手术仅在两侧胸壁切长约2至2.5cm的微小切口，即可完成手术，手术时间平均35分钟，伤口小，出血少，肌肉软骨完整保留，而且住院天数也大为缩短。除了可改善心肺功能外，也可矫正胸骨及肋骨位置，在外表美观的问题上也能顾及，这点在女孩尤为重要。