重度不对称型漏斗胸手术获得成功 国内最严重的漏斗胸患者在我院

重度不对称型漏斗胸手术获得成功

　　一例重度胸廓畸形患者今天上午接受手术。该患者来自福建，男性，15岁，初中生，180身高，重度漏斗胸，CT提示心脏和双肺严重受压，心脏完全挤入左侧胸腔，Haller指数9.52，畸形面积大，范围广，左右不对称，活动时有明显的呼吸困难。患者幼时即被发现有畸形，先后看过很多医生，吃过“钙片”，“锻炼过肌肉”，畸形一直没有得到改善。近年来，患者畸形逐渐加重，并出现了明显的压迫症状，需要尽快完成手术。

　　患者上周五入院，经过充分术前准备，今天上午我们对其实施了微创手术治疗。手术中，我们采用我们发明的最新术式，将两条支撑物放入体内。所有操作在胸膜外完成，不使用胸腔镜，不入胸腔，术后不放引流管，切口无需拆线。手术经过一个多小时完成，手术操作顺利，畸形彻底消除，胸廓完全恢复正常形态，没有出现任何并发症。

　　由于患者畸形左右不对称，面积广，畸形程度严重，手术具有很大的挑战性。为了获得满意的效果，术前我们对一些细节进行了精心的设计：其一，支撑物的弧度。目前其他作者对于漏斗胸的治疗一般均采用对称弧度的支撑物进行治疗。这样的处理对于对称型的病变有良好效果，但对于不对称型的患者往往收效甚微。我们对双侧畸形进行了针对性的个性化设计，使支撑物的弧度更能满足畸形的需要，从而确保了手术的顺利完成；其二，支撑物放置的位置问题。由于畸形面积大，程度重，要想获得满意的效果，必须合理安置支撑物的位置。该患者胸骨角水平开始出现凹陷，在类似的畸形手术中，多数作者会将第一条支撑物放于此处的下方。我们的经验表明，对于凹陷型畸形来说，凹陷越深的地方支撑效果越明显，胸骨角下方虽是一个较多选择的放置位置，但更理想的选择应该在更下方，这样可以使凹陷更明显地被撑起，从而保证手术的效果。该患者凹陷最深处位于剑突下方，对于这样的畸形，第二条支撑物一般被放于凹陷最深处，但我们认为这是一个非常不妥的选择，因为此处被撑起的是肋弓而不是胸骨，其结果往往会使剑突部位原地不动，最终形成一个潜在的凹陷，影响支撑效果。正确的方法应该是将支撑物放在胸骨的下段，也就是凹陷最深处的上方。这样做的好处是，可以使支撑物有一个良好的着力点，从而对整个胸廓前壁都起到支撑作用；其三，剑突下切口的使用。由于患者身材较高，第二条支撑物植入的部位有腹直肌鞘附着，从侧胸壁切口插入支撑物有一定的风险。为了消除这样的风险，我们设计了一种特殊的剑突下切口，该切口的使用使得全部操作都非常安全，彻底避免了相应的风险。

　　如上技术要点在手术中发挥了重要作用，不但使手术更加安全便捷，而且使手术效果更为满意。这些技术都是我们在长期手术实践中摸索出来的经验，到目前为止，尚未见类似的报道。今天手术的成功完成，再一次证明这些手术方法的先进性。

　　漏斗胸是一种常见的胸廓畸形，但多数患者并不严重，这例患者是一个非常严重的复杂畸形，Haller指数高达9.52，属于极重度畸形。在目前的文献报道中，如此程度的漏斗胸手术非常罕见，而由于畸形不对称，且面积巨大，使得畸形尤其严重，手术效果也更难以保证。

　　在手术中，由于我们采用了独特的方法进行手术，从多方面对手术的细节进行了设计，从而使此严重患者达到了满意的治疗。

　　该患者来我院就诊之前，其父亲专程来到我们医院与我进行了交流。家长治病心切，我非常理解。今天的手术能够顺利完成，也算是给病人和家属一个好的交代。我这里也衷心祝愿这个孩子能早日康复。

　　国内最严重的漏斗胸患者在我院手术成功

　　近日，一例罕见的重度漏斗胸患者在我院完成手术。该患者来自广东连南县，女，50岁，自幼发现漏斗胸。早年没有明显症状但感到非常自卑，而由于经济条件有限一直没有治疗。婚后病变逐渐加重并出现症状，常感呼吸困难，心慌气短，怀孕时症状尤为严重，分娩时曾因症状严重而被抢救。此后症状持续并逐渐加重，近年丧失劳动能力。

　　入院查体发现前胸壁正中重度凹陷，左侧胸壁可见明显心脏搏动，右侧呼吸音正常，左侧呼吸音几乎消失，可闻及舒张期心脏杂音。患者手指和脚趾明显畸形。心脏超声检查提示二尖瓣关闭不全，中度反流，EF值仅为30％，有严重的心功能不全。X线检查提示漏斗胸并直背综合征。CT检查发现前胸壁极度凹陷，纵隔结构完全偏入左侧胸腔，心脏和大血管位于左侧胸腔内。前胸壁凹陷底部距脊柱前沿最窄距离为2.6mm，同一平面胸廓内径为232.55mm，Haller指数为：89.44。术前诊断为：重度漏斗胸，二尖瓣关闭不全，直背综合征，手指脚趾畸形。

　　经过充分的术前准备，我们于在全麻下为患者实施了手术治疗。术中我们采用单根固定装置进行微创塑形。全程未使用胸腔镜，手术完全在胸膜外完成。手术中探查发现，胸骨最底部与脊柱紧贴在一起，心脏及大血管完全位于左侧胸腔，心包与胸壁之间紧密粘连，固有间隙彻底消失。

　　我们于胸膜外仔细游离各相关结构，于胸骨与脊柱之间、左侧胸壁与心包之间钝性分离隧道，在导引器的诱导下置入固定装置，将凹陷的胸廓预塑形之后再最终固定塑形，最终完成手术。手术操作危险系数极大，随时有刺破心脏导致大出血的可能。而经过近两个小时的努力，手术获得成功。

　　一般认为，漏斗胸的微创手术适合于5岁之后至青春期之前的患者。随着年龄的增加，手术风险会越来越大，难度也会明显增大。目前国内国际上极少有50岁之后实施手术的报导。而此患者病变严重，不但合并了心脏病、脊柱和骨骼方面的畸形，更重要的是畸形自身非常严重。

　　Haller指数是目前公认的衡量漏斗胸严重程度的指标。文献中把Haller指数超过6的患者归并为极重度漏斗患者。而该患者的Haller指数竟达89，这是一例绝对的重症患者。我们查阅了国内所有关于漏斗胸的文献，并对国际上部分大宗研究的报导进行了查询，结果表明，该患者是目前为止最为严重的一例。我们在手术中的探查也证实，该数值几乎达到了极限。这说明该患者是目前为止被报导的患者中最严重的一例。该患者出现这种极限Haller指数值与如下因素有关：

　　第一，由于脊柱的前表面和胸骨的后表面有软组织存在，因此不可能出现CT影像中骨头紧挨骨头的可能。我们在手术中发现，二者已经完全贴在一起，而CT片上尚有2.6mm的间隙。这恰好是软组织存在的证据。这种证据表明，在Haller指数的公式中，分母是不可能无限减少的，因此理论上Haller指数的无限增大是不大可能出现的。

　　第二，胸骨后方的解剖结构是心脏，而心脏不管在舒张期还是收缩期都有持续的正压。这样的压力对于胸骨始终构成一种对抗凹陷的力量。在漏斗胸发病的过程中，由于有该压力的存在，很难出现胸骨极度凹陷的情况。而即使心脏完全被挤入了左侧胸腔，这样的正压也会从侧方作用于胸骨，以阻止胸壁的严重凹陷。正是由于有这样的因素存在，因此一般很难形成极度严重的漏斗胸。这使得类似的病变非常罕见。

　　第三，极重度漏斗胸患者会在早期即出现明显的症状。这些症状的出现，会使患者在早年即接受手术治疗。而对于那些症状尤其严重又没有接受治疗的患者，一般很难存活到较大的年龄。因此，像此患者这样畸形严重且有明显症状的高龄病人，一般是很难遇到的。

　　多种因素表明，该患者的严重程度几乎达到了极限。不仅Haller指数高得难以置信，其症状也严重到随时可能威胁患者的生命。对于如此严重的患者，其手术也必然具有很大的挑战性。

　　该患者手术的主要困难如下：其一，心脏功能严重受损，不能平卧，手术的风险极大。由于手术必须在平卧状态下完成，而平卧后患者因为心脏功能的不全很快会出现肺水肿，因此要求手术必须以最快的速度完成；其二，心包与胸壁之间严重粘连，于二者之间分离隧道很可能导致心脏破裂；其三，胸骨与脊柱紧贴在一起，左侧紧邻心脏，而所有的结构均粘连在一起，要想将固定装置穿过二者之间并置于心脏的前方，随时都可能刺破心脏；其四，患者凹陷部分的胸壁已经完全钙化，没有任何弹性，将其彻底撑起并改变形状几乎不可能，除非使所有的骨骼都发生骨折；其五，做为支撑部位的正常胸廓结构也已全部钙化，支撑装置压迫后极易发生骨折。骨折一旦发生，不光起不到支撑作用，反而会引起一系列并发症。

　　为了克服如上困难，术前我们进行了非常充分的准备，采取了一系列特殊的应对措施实施手术。这些措施包括：第一，麻醉诱导时间尽量缩短，以最快的速度解除心脏的压迫；第二，采用直接分离的方法在心脏表面游离隧道，避免心脏的损伤；第三，在最终塑形之前进行预塑形，避免正常支撑部位胸廓的骨折。

　　经过不懈努力，手术最终顺利完成。术后畸形基本消失，心功能明显改善，症状也完全消除。目前患者已经脱离危险，近日准备出院。该手术的成功完成，标志着我院胸廓畸形的手术水平又跨入了更新的高度。