《成人创伤院前疼痛管理专家共识》（2025，《创伤外科杂志》）解读

说明：国内目前没有标题为《成人院前镇痛与镇静管理专家共识》的同名文件；国内院前领域权威文件是《成人创伤院前疼痛管理专家共识》（中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组，2025），重点聚焦院前镇痛，同时包含躁动、操作镇静相关内容；镇静操作（如快速序列诱导 RSI）参照国内院前 / 急诊气道相关共识。下面按照你需要的院前镇痛 + 镇静一体化临床解读整理。

一、共识核心原则

1. 救命优先，镇痛紧随其后：首先处理气道、呼吸、循环致命损伤；生命体征初步稳定后，尽早实施镇痛（强推荐）。镇痛不是等到送达医院才做。
2. 恰当镇痛不会掩盖伤情：充分评估前提下镇痛，不会增加漏诊；漏诊根源是意识障碍、评估不足，不是镇痛药物（强推荐）。
3. 多模式、阶梯镇痛，优先非药物；药物小剂量滴定，持续监测。
4. 院前镇静严格限定指征：仅用于危及安全的躁动、必要操作镇静；不常规单纯为 “安静” 使用镇静药。

二、疼痛评估（院前专用）

• 清醒可交流成人：NRS 数字疼痛评分 0–10 分
• 意识障碍、无法言语：CPOT 重症疼痛观察工具（面部表情、肢体活动、肌肉紧张度、通气 / 发声）

不依靠医生主观判断伤情轻重来推测疼痛。

疼痛分层：

• 轻度 NRS 1–3
• 中度 NRS 4–6
• 重度 NRS 7–10

三、非药物镇痛（所有患者一线基础，强推荐）

1. 骨折 / 脱位规范外固定，禁止反复做骨盆挤压、胸廓挤压、骨摩擦音查体，避免加重疼痛与二次损伤。
2. 急性软组织损伤：局部冷敷。
3. 体位优化、心理安抚、减少搬动。
4. 条件允许：超声引导外周神经阻滞（髂筋膜阻滞等），适合四肢骨折，镇痛持久，全身副作用小；受限于院前设备与培训，不作为常规。

四、药物镇痛方案（核心推荐）

共识明确：创伤院前不推荐 NSAIDs，抑制血小板、增加出血风险。

轻度疼痛（NRS 1–3）

首选对乙酰氨基酚，口服 1g；无法口服则静脉 1g，q6h，每日上限 4g。 禁忌：严重肝功能损伤、过敏。

中重度疼痛（NRS≥4）

1. 呼吸、循环稳定，意识清楚
   • 优先：亚麻醉剂量甲氧氟烷吸入（国内院前应用受限）；
   • 备选：芬太尼静脉缓慢推注 25～50μg，每 30–60min 可重复；最大 200μg/h；
   • 无静脉通路：枸橼酸芬太尼口含棒 OTFC。
2. 循环不稳定、休克风险、TBI 创伤颅脑损伤
   • 亚麻醉剂量氯胺酮 0.3～0.5 mg/kg 缓慢静推，每 20min 可追加；
   • 优势：保留呼吸驱动、心血管稳定；是不稳定创伤院前中重度镇痛首选。
   • 不良反应：短暂分离幻觉、躁动、唾液增多；可提前备止涎处理；收缩压＞180 / 舒张压＞100mmHg 慎用。

特殊人群要点

1. TBI 颅脑创伤：优先对乙酰氨基酚或亚麻醉氯胺酮；慎用常规阿片类，避免抑制呼吸、干扰意识评估。
2. 胸部创伤（肋骨骨折）：推荐镇痛，减轻疼痛、改善通气，防止肺不张。
3. 腹部创伤：推荐轻效镇痛，尽量避免强效阿片；不口服给药，保留腹部体征观察。

五、院前镇静管理（共识配套补充，院前红线）

共识本身以镇痛为主；院前镇静分两类：操作镇静、躁动控制，严禁深度镇静维持转运。

1. 镇静指征（仅满足其一才考虑）

1. 患者严重躁动，自身 / 施救人员安全受到威胁，无法固定、转运；
2. 必须在院前实施有创操作（复位、紧急气道），需要操作镇静。

❌ 单纯疼痛、焦虑，只镇痛，不镇静。

2. 院前镇静药物选择

1. 氯胺酮：院前首选操作镇静；兼具镇痛 + 镇静，呼吸抑制风险低；适合创伤躁动、骨折复位。
2. 咪达唑仑：短效苯二氮䓬；不单独用于创伤休克患者；可联合阿片，但呼吸抑制叠加风险高，必须严密监测；
3. 右美托咪定：国内院前很少常规配备；

3. 镇静程度目标

院前仅建议浅 / 中度镇静，保留患者可唤醒；禁止盲目深度镇静。

• 浅镇静：清醒、定向力基本正常，可配合指令；
• 中度镇静：嗜睡，可被言语 / 轻刺激唤醒；
• 深度镇静 / 全麻：院前仅在快速序列插管 RSI 时使用，必须具备气道管理能力与团队。

4. 监测要求（镇痛 + 镇静通用，强推荐）

持续监测：意识状态、呼吸频率、SpO₂、心率、血压；有条件加呼气末 CO₂（EtCO₂），是早期识别呼吸抑制最敏感指标。 用药后持续监测，直至交接院内。

5. 逆转药物（院前急救包必备）

• 阿片类呼吸抑制：纳洛酮；小剂量滴定逆转，避免突然爆发剧痛、交感风暴；
• 苯二氮䓬类过量：氟马西尼；不常规备用，创伤慎用。

六、禁忌与警示要点

1. NSAIDs（布洛芬等）创伤院前不推荐，增加出血风险。
2. 阿片类（芬太尼）：意识障碍、呼吸不稳定为相对禁忌；缓慢小剂量滴定。
3. 氯胺酮禁忌：严重高血压危象、妊娠、3 岁以下、过敏。
4. 给药后出现呼吸减慢、血氧下降：立即停止给药，吸氧、开放气道；必要时纳洛酮（阿片）、球囊辅助通气。
5. 所有镇痛镇静用药，必须完整记录：用药时间、剂量、给药途径、用药前后 NRS / 意识、生命体征，交接给院内急诊。

七、临床流程总路线

院前创伤接诊 → ABCDE 初次评估，优先处理致命伤

1. 评估疼痛 NRS/CPOT；
2. 非药物干预（固定、冷敷、体位）；
3. 疼痛分层给药：轻度→对乙酰氨基酚；稳定中重度→芬太尼；休克 / TBI→亚麻醉氯胺酮；
4. 评估躁动：疼痛引起躁动优先镇痛，不直接给镇静药；只有危及安全躁动 / 紧急操作才考虑镇静；
5. 全程生命体征 + EtCO₂监测；备好逆转药物；
6. 持续再评估，转运途中动态复查，交接院内完整记录。

八、共识亮点与局限性

亮点

1. 破除 “创伤不能早镇痛、镇痛掩盖病情” 的旧观念；
2. 明确NSAIDs 在创伤院前禁用；
3. 确立亚麻醉氯胺酮在血流动力学不稳定创伤患者的核心地位；
4. 区分单纯镇痛 vs 镇静，强调镇静不能滥用。

局限性

1. 主要针对创伤成人；非创伤急重症（卒中、腹痛）院前镇痛镇静需结合其他指南；
2. 甲氧氟烷国内多数急救单元没有配备；
3. 院前条件差异巨大，神经阻滞等高级技术受培训、设备限制。

九、和院内急诊镇痛镇静共识简要区分

• 《成人创伤院前疼痛管理专家共识 2025》：院前场景、创伤为主，强调转运限制、有限监测、药物便携、不推荐 NSAIDs
• 《中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识（2023）》：院内急诊，可使用 NSAIDs、右美托咪定、氟哌啶醇处理谵妄，监测条件更好。