SIGN 173（2025，12 月）Management of chronic pain (Part1)

苏格兰校际指南网络 SIGN 173：慢性疼痛的管理 第 1 部分（2025 年 12 月发布）

替代旧版 SIGN136（2013/2019）；分两部分发布；第 1 部分聚焦：阿片类、纳洛酮、药用大麻、抗抑郁药、疼痛管理项目、心理干预、自助与作业治疗；第 2 部分后续发布，包含简单镇痛药、外用制剂、抗癫痫药、肌松剂、物理治疗、电刺激、替代疗法等SIGN 适用人群：16 岁以上成人、非癌性慢性疼痛，基层 / 非专科场景；不包含：癌痛、儿童慢性疼痛、偏头痛 / 头痛专科管理、三级专科介入（神经调控、疼痛注射等）SIGN

一、核心总原则（生物 - 心理 - 社会模型）

1. 治疗目标不是消除疼痛，而是改善功能、生活质量、减少痛苦，提升自我管理能力；完全无痛往往无法实现；≥30% 疼痛下降定义为中度改善，≥50% 为显著改善SIGN
2. 慢性疼痛是独立长期疾病，疼痛感受是个体化体验，不能单纯依靠影像学 / 客观检查判断疼痛严重程度，尊重患者主诉
3. 优先非药物、多模式、多学科、患者共同决策、支持自我管理；药物仅作为辅助手段，不做单一核心方案
4. 慢性疼痛受生物、心理、社会、文化、睡眠、创伤、经济、社会支持多重因素共同驱动；评估必须包含心理社会筛查（灾难化认知、焦虑抑郁、创伤、睡眠）SIGN
5. 生活方式、睡眠、压力管理、运动是基础干预，早启动自我管理教育

二、重点推荐摘要（强推荐 R / 条件推荐 / 良好实践✓）

1. 阿片类药物（核心重磅推荐）

R：不常规推荐阿片类用于成人非癌慢性疼痛

• 仅严格筛选个体，且其他所有治疗方案充分尝试失败后，才可短期试用（最长3 个月）；必须权衡获益 vs 成瘾、过量、死亡等严重风险
• 启用阿片前：预先约定可量化治疗目标 + 预先制定减药 / 停药方案；定期频繁评估疗效与不良反应，不达标则减量 / 停药
• 剂量管控：
  • 每日口服吗啡当量 MED＞50mg：至少每年复查，建议更频繁，监测伤害、评估是否继续用药
  • MED＞90mg / 天：必须寻求疼痛专科评估
• 已经长期服用阿片的患者：主动回顾，评估获益与伤害，考虑逐步减量 / 撤药；即使暂无其他药物可选，若疼痛仍严重，在支持下停用阿片可能更安全
• 证据提示：超过 6 个月后，阿片疗效基本不优于安慰剂；长期＞12 个月，功能结局甚至更差；剂量越高，阿片使用障碍、过量死亡风险显著升高SIGN

2. 纳洛酮

• 处方阿片时，高风险人群应考虑同时开具纳洛酮，用于逆转阿片过量呼吸抑制；对患者及家属进行急救培训，教会识别中毒征象、使用方法
• 高风险：MED≥50mg、既往物质滥用史、合并苯二氮䓬、睡眠呼吸暂停、肝肾损害、高龄

3. 药用大麻制剂

R：不推荐在临床试验以外，使用药用大麻类产品管理慢性疼痛；现有证据不支持常规临床应用，风险大于获益SIGN

4. 抗抑郁药物（慢性疼痛）

• 用于合并抑郁 / 焦虑，或神经病理性组分的慢性疼痛；属于条件推荐，个体化选择
• 主要证据：三环类抗抑郁药（阿米替林等）、SNRI（文拉法辛、度洛西汀）；SSRI 镇痛证据弱，一般不作为镇痛首选，仅处理共病情绪
• 用药原则：小剂量起始、缓慢滴定；8–12 周评估疗效；无效则停药；监测心血管、抗胆碱能、睡眠、性功能不良反应；老年人群警惕跌倒、认知影响

5. 综合疼痛管理项目 Pain Management Programmes（PMP）

条件推荐：评估后，考虑多学科综合疼痛管理项目

• 多学科团队（物理治疗、心理、作业治疗、护理、疼痛医师），核心是认知再训练、运动康复、自我管理、减少医疗依赖；目标：改善功能、减少灾难化认知，并非单纯降疼痛评分
• 适用：疼痛显著影响生活、合并心理困扰、多种治疗效果差的慢性疼痛人群；可基层或二级医院开展，苏格兰多在二级医院实施

6. 心理干预

• CBT 认知行为治疗（疼痛 CBT）：优先推荐；改善疼痛灾难化、回避行为、情绪、功能，不只是单纯止痛
• 正念减压 MBSR、接纳承诺疗法 ACT：考虑使用，条件推荐；适合不愿 / 无法接受标准 CBT 者
• 自助心理干预（线上 / 手册）：可作为补充，适合资源有限、等待专科期间使用
• 心理干预不是 “心理安慰”，慢性疼痛的神经可塑性改变与认知、情绪相互作用；睡眠、创伤、童年不良经历 ACE 需要同步筛查

7. 作业治疗 OT / 自助干预

• 作业治疗：评估日常活动、职业、家务，活动分级、能量管理、适配辅具、活动重构，减少疼痛相关失能
• 自助教育、疼痛神经科学教育（Pain Neuroscience Education）：强烈推荐作为基础，帮助理解疼痛不是单纯组织损伤，减少恐惧回避

三、评估与安全要点

1. 全面评估：疼痛性质（伤害性 / 神经病理性 / 混合）、NRS、功能损害、睡眠、情绪、创伤史、社会处境、既往所有治疗史；不只记录疼痛分数
2. 治疗一次只调整一种药物，方便判断疗效与不良反应
3. 药物 8–12 周无明确获益，应考虑停药 / 减药
4. 所有长期镇痛药物定期复核；阿片复核频率更高
5. 记录共同决策过程；若偏离指南建议，病历写明理由

四、该指南和你前面看的 SGB 星状神经节阻滞的关联

SGB 属于神经阻滞 / 专科介入治疗，在 SIGN173 Part1 中未纳入；这类侵入性疼痛介入、神经调控放到苏格兰卫生技术评估单独评估，属于专科二级 / 三级干预，不在基层常规推荐；临床应用需要疼痛专科评估、严格筛选，不适合基层常规开展。

五、和旧 SIGN136 关键变化

1. 阿片限制大幅收紧：常规不推荐，上限 3 个月试用，＞90mg MED 强制专科会诊；长期阿片全面回顾、主动减停
2. 明确药用大麻仅限临床试验，临床常规不推荐
3. 强化功能优先，疼痛评分其次，强化生物心理社会模型、疼痛神经科学教育
4. 拆分两部分发布；第 1 部分聚焦药物大类与心理 / 多学科项目；第 2 部分包含传统简单镇痛药、外用、抗癫痫药、理疗等