《HIV 感染者围手术期抗病毒治疗药物管理专家共识》要点解读

制定单位：广东省药学会；核心定位：外科、麻醉、感染、临床药师多学科协作，聚焦围手术期 ART 药物管理、禁食给药策略、药物相互作用、合并 HBV/HCV 及机会性感染的药物统筹；核心目标：维持病毒抑制、降低术后感染、避免 ART 中断诱发耐药与 HBV 再激活。 核心原则：尽量不中断 ART；确需暂停则全方案同步停、缩短停药时长；优先整合酶抑制剂（INSTI）单片方案；术前 MDT 评估药物相互作用

一、术前评估（药物管理前置）

1. 基线必查项目

HIV RNA（病毒载量）、CD4⁺T 淋巴细胞计数；肝肾功能、电解质、血常规；乙肝五项、HBV DNA、丙肝筛查；既往 ART 用药史、耐药史、过敏史；当前合并用药（镇静、镇痛、抗生素、抗凝）。

2. 手术分层与 ART 术前准备

1. 择期手术
   • 已稳定 ART、病毒载量抑制（TND/＜20 拷贝 /mL）：继续原 ART 方案，不随意换药；
   • 病毒载量高、未治疗 / 治疗失败：优先更换强效 INSTI 方案，尽量术前 4–8 周启动，快速降病毒，降低术后并发症与职业暴露风险；
   • CD4＜200 个 /μL：评估机会性感染（隐球菌、肺孢子菌、结核），术前完成机会感染筛查，必要启动预防用药。
2. 急诊手术 无需等待病毒载量下降；尽量维持原有 ART；无法口服时评估注射型 ART（艾博韦泰）桥接；术后尽快完善评估，感染 MDT 介入。

3. 方案优选

首选：2 个 NRTI 骨干 + INSTI，优先单片复方制剂（STR）

• BIC/FTC/TAF（必妥维）、EVG/c/FTC/TAF（捷扶康）；
• 备选：DTG+FTC/TAF；RAL（拉替拉韦）；
• INSTI 不可及：蛋白酶抑制剂方案 LPV/r、DRV/c；

优势：INSTI 类药物药物相互作用更少，对麻醉、镇痛、围术期抗菌药物影响更小，适合围手术期。

二、禁食禁水、术中、术后给药策略（共识重点）

1. 基本原则：尽可能不间断 ART 仅当全麻要求严格禁食、吞咽障碍、肠梗阻、持续呕吐才考虑暂停口服 ART；禁止单独停某一类药物（只停 NRTI 或只停 INSTI），会诱发 HIV 耐药；需要停药则整套方案全部暂停。
2. 短期禁食（＜24h） 手术当日晨起口服 ART，术后恢复进食后尽快补服；禁食时间短，一般不增加耐药风险。
3. 长时间禁食、无法口服（术后胃肠麻痹、意识障碍）
   • 可使用艾博韦泰（ABT，注射长效融合抑制剂）桥接，维持抗病毒活性，替代口服 ART；
   • 部分药物可碾碎经鼻胃管给药（需核对药品说明书）；
   • 密切监测病毒载量。
4. HIV 合并 HBV 共感染【高危警示】 ART 方案含 FTC/TAF/TDF，同时抗乙肝；严禁随意停用 NRTI 骨干，停药会导致 HBV DNA 反弹、重症肝炎急性发作；禁食无法口服时优先注射 ART 桥接，必须 MDT 评估。

三、围术期药物相互作用（核心风险板块）

1. 含增效剂方案（EVG/c、LPV/r、DRV/c，考比司他 / 利托那韦） 强 CYP3A 抑制，会升高很多麻醉药、镇静药、阿片、抗凝、他汀浓度；麻醉、镇痛药物需减量，警惕呼吸抑制；围术期尽量避免新增经 CYP3A 代谢药物，必须联用则 TDM 监测。
2. INSTI（BIC、DTG、RAL） 药物相互作用显著更少，围手术期优选；注意 DTG 与含多价阳离子抗酸剂（铝、镁、钙）间隔至少 2 小时。
3. 围术期抗生素、镇痛、止吐药：MDT 药师提前审核，提前调整剂量。

四、肝肾功能不全的 ART 剂量调整

1. 肾功能损伤 TDF 需根据 eGFR 减量；TAF 肾脏安全性更好；ABC、BIC、DTG 一般无需根据肾功能调整；
2. 肝功能损伤 轻中度肝损：BIC、DTG、RAL 无需调量；PI 类、EVG/c 需减量；重度肝损伤尽量避免 PI 类；
3. 监测：围术期动态复查肝肾功能；必要时治疗药物监测 TDM。

五、机会性感染预防用药的围术期管理

1. PJP 预防（CD4＜200）：复方磺胺甲噁唑，如非急诊，术前评估，尽量继续；术后恢复进食尽快重启；过敏更换备选。
2. 隐球菌预防：CD4＜100，CrAg 筛查阳性者维持氟康唑；
3. 结核预防治疗（TPT）：评估药物相互作用，利福平是强 CYP 诱导剂，会大幅降低 PI、EVG/c 浓度，优先选用 INSTI 方案。

六、术后监测与随访

1. 短期（术后 1–2 周）：肝肾功能、血常规；观察药物不良反应、切口感染；
2. 术后 4 周复查 HIV RNA：评估是否维持病毒抑制；
3. 持续低 CD4 者继续机会感染预防；
4. 若曾中断 ART：密切监测病毒反弹，必要耐药检测。

七、职业暴露提示（附带推荐）

术中血液暴露风险与病毒载量正相关；高病毒载量患者手术加强防护；医护一旦职业暴露，尽快启动 PEP（2h 内，不超过 72h，疗程 28d）。

八、核心亮点

1. 明确围术期 ART 优先不中断；确需停药必须全套同步暂停，严禁单药停用，降低耐药风险；
2. 推荐INSTI 单片制剂作为围手术期首选 ART，大幅简化药物相互作用管理；
3. 重点强调HIV/HBV 共感染人群不能轻易停用 NRTI，警惕乙肝重症反弹；
4. 引入注射型艾博韦泰作为无法口服阶段的桥接方案，解决长时间禁食难题；
5. 强调外科 + 感染 + 临床药师 MDT 模式，术前进行药物相互作用审核。

九、常见误区澄清

1. 误区：手术禁食，直接停其中一种抗病毒药，其余继续 → 共识：不能单独停一类，会快速诱导耐药；需要停药必须整套方案一起暂停。
2. 误区：所有 ART 都可以碾碎鼻饲给药 → 部分剂型不可碾碎，必须核对说明书；可优先艾博韦泰注射桥接。
3. 误区：EVG/c、LPV/r 方案围术期麻醉药按常规剂量使用 → 增效剂显著升高麻醉 / 阿片药物浓度，易呼吸抑制，必须减量。
4. 误区：择期手术患者，病毒载量高也可以直接手术 → 择期手术优先术前 4–8 周启动强效 ART，降低术后感染与职业暴露风险。
5. 误区：HBV 合并感染者，短期禁食停 ART 问题不大 → 极易诱发 HBV 急性重症肝炎，需优先桥接方案。

十、临床落地速查清单

1. 术前 MDT：查病毒载量、CD4、肝肾功能、HBV；评估 ART 方案、药物相互作用；
2. 方案优选：择期手术优先 INSTI 单片；高相互作用 PI 增效方案提前调整麻醉 / 镇痛药物；
3. 禁食管理：短时禁食术后尽快补服；长时间无法口服，用艾博韦泰桥接；HBV 共感染尽量避免中断 NRTI；
4. 机会感染：PJP、隐球菌、结核预防药物同步评估；
5. 术后随访：术后 4 周复查 HIV RNA，监测病毒反弹与药物不良反应