2026 意大利共识：骨科手术部位感染（SSI）的预防与治疗 —— 风险分层与创面冲洗策略

英文标题：Italian consensus on the prevention and treatment of surgical site infections in orthopaedics: risk stratification and wound irrigation strategies (2026) 制定机构：意大利骨科与创伤学会（SIOT）、骨科感染共识组联合发布；基于 GRADE 证据分级 + 德尔菲法达成一致；聚焦骨科 SSI（含内固定物相关感染、假体周围感染 PJI），核心更新点在于围术期风险评估分层、术中创面冲洗（irrigation）方案规范，同时兼顾抗菌预防与术后感染处理路径。 核心主旨：骨科 SSI 防控核心是术前危险因素可逆管理 + 围术期规范化抗感染 + 术中创面冲洗策略标准化；不同手术类型与宿主风险分层，不搞一刀切预防方案

一、总则核心原则

1. 骨科 SSI 后果严重：关节假体周围感染（PJI）、内固定感染，一旦发生常需二期翻修、功能受损、费用高；预防重于治疗。
2. 风险分层：按手术类型（清洁 / 清洁污染）+ 宿主风险因素（可逆 / 不可逆） 分层制定预防强度。
3. 可逆危险因素应在术前纠正（戒烟、控糖、减重、营养、清除远处感染灶），不可逆因素（高龄、免疫抑制、糖尿病慢性并发症）评估风险后个体化加强预防。
4. 围术期抗菌预防：时机、剂量、疗程规范化；假体置换 / 内固定感染高危手术，预防性抗生素疗程不超过 24 小时。
5. 创面冲洗（冲洗液、压力、时机）作为标准化步骤，纳入预防策略，近年证据等级提升。

二、术前风险评估与可干预因素管理

1. 可干预危险因素（术前纠正，强推荐）

• 吸烟：术前≥4 周戒烟，显著降低 SSI；
• 糖尿病：术前优化血糖，控制糖化血红蛋白（HbA1c）；围术期严格血糖监测；
• 肥胖：评估减重、BMI 高者加强风险评估；
• 营养不良：纠正低蛋白血症；
• 皮肤定植 / 远处感染（尿路、皮肤、口腔）：术前处理，避免远隔感染播散；
• MRSA 定植：高风险筛查，定植者术前去定植（莫匹罗星鼻用 + 氯己定洗浴）。

2. 不可干预因素

高龄、类风湿 / 免疫抑制、移植、终末期肾病、既往关节置换史；这些患者接受更强化监测与预防，但不作为手术禁忌单独因素。

三、围术期抗菌药物预防

1. 用药时机：切皮前 60 分钟内静脉给药（多数推荐 30–60min）；
2. 药物选择：
   • 清洁骨科手术（无内固定、无假体）：一代 / 二代头孢（头孢唑林 / 头孢呋辛）为主；
   • 假体置换、内固定、MRSA 定植高危、既往 MRSA 感染：可联用万古霉素，或术前去定植；万古霉素需在切皮前 60–120min 缓慢输注；
   • β 内酰胺过敏：克林霉素 / 万古霉素替代（依据本地区耐药与过敏类型）。
3. 术中补充：手术＞3–4h 或失血＞1500ml，追加剂量；
4. 疗程：预防性抗生素一律术后 24h 内停用，不延长至 48–72h；不因留置引流 / 导尿管而延长预防时间（共识强推荐，呼应 AMS 抗菌管理）。

四、创面冲洗策略（共识核心更新板块）

冲洗是术中控制细菌载量、清除组织碎屑的标准操作，2026 共识对冲洗液、方式、压力做了细化规范。

1. 冲洗液
   • 推荐使用大量等渗生理盐水为首选基础冲洗液；
   • 添加抗菌成分（如稀释聚维酮碘、氯己定）需权衡组织毒性，尤其关节腔、软骨、软组织；共识建议在有组织耐受证据的场景规范化使用，避免随意高浓度；
   • 低浓度聚维酮碘冲洗可用于污染创面，但需冲净、避免残留毒性。
2. 冲洗方式与压力
   • 低压、大量冲洗（大量液体缓慢冲洗）优于高压脉冲冲洗；高压冲洗可损伤软组织、把细菌压入深部组织，不推荐常规使用；
   • 建议分次、足量冲洗，充分稀释清除微生物；
   • 冲洗后抽干、评估创面，再进行组织关闭。
3. 冲洗时机：术中清除坏死组织、内固定 / 假体处理前后规范化冲洗；疑似污染、清创时冲洗尤其关键。
4. 不建议用冲洗替代彻底清创；冲洗只是清创的补充，坏死组织必须物理清除。

五、术后感染的处理路径（分层）

1. 表浅切口感染：拆线引流、换药、口服 / 静脉抗生素，依据培养药敏；
2. 深部切口 / PJI 早期感染（术后＜3–4 周或急性血行）：保留假体清创（DAIR）+ 更换模块化内衬 + 静脉抗生素，疗程个体化；
3. 慢性 PJI（＞4 周、假体松动）：二期或一期翻修，配合目标抗生素；
4. 内固定相关感染：评估内固定稳定与否；稳定可保留固定，清创 + 抗生素；松动 / 深部感染常需取出内固定，分期处理。

强调：所有感染病例送培养（组织 / 关节液 / 骨），依据药敏目标治疗，落实 AMS。

六、重点更新亮点（对比既往骨科 SSI 共识）

1. 首次把创面冲洗标准化为骨科 SSI 防控核心条目，明确低压大量冲洗优于高压脉冲冲洗，规范抗菌冲洗液使用与毒性权衡；
2. 强化宿主可逆危险因素术前管理，戒烟、血糖、MRSA 去定植等作为硬性术前准备；
3. 巩固预防性抗生素 24h 限时原则，杜绝因引流 / 导尿管延长用药；
4. 建立 PJI 分层治疗路径（早期 DAIR vs 慢性翻修），统一处理节点；
5. 强调骨科团队、感染科、临床药师联合 MDT，贯穿术前预防到术后感染处理。

七、常见误区澄清

1. 误区：创面冲洗压力越大、冲洗越干净 → 高压脉冲会损伤组织、把细菌推向深部，共识推荐低压大量冲洗。
2. 误区：关节腔反复高浓度聚维酮碘 / 氯己定冲洗更安全 → 高浓度抗菌冲洗液有软骨、软组织毒性，需规范浓度、冲净。
3. 误区：留置引流管，预防性抗生素要延长到拔管 → 共识明确：24h 内停用，引流管存在不构成延长指征。
4. 误区：预防性抗生素用广谱、时间长更保险 → 过度预防增加耐药、CDI 风险，按手术类型 + 宿主风险选择窄谱限时。
5. 误区：冲洗可以替代彻底清创 → 坏死组织必须物理清除，冲洗只是补充。

八、临床落地速查清单

1. 术前：评估可逆危险因素（戒烟、控糖、减重、营养、远处感染、MRSA 筛查去定植）；
2. 预防用药：切皮前 30–60min；清洁手术一 / 二代头孢；MRSA 高危联用万古霉素；术后 24h 停药；
3. 术中冲洗：低压大量等渗盐水；抗菌冲洗液规范浓度并冲净；清创后充分冲洗；
4. 术后：监测切口，分层处理表浅 / 深部 / PJI；感染病例送培养目标治疗；
5. MDT：骨科 + 感染 + 药师贯穿全程，AMS 管控预防用药。