《HIV 感染者抗病毒治疗方案平稳转换专家共识》

牵头单位：广州医科大学附属市八医院；发布时间：2026 年；适用人群：病毒持续抑制的成人 HIV-1 感染者；核心定位：规范 cART 方案换药，区分主动转换（优化）、被动转换（处理毒性 / 合并症）；核心底线：换药全程维持病毒学抑制、严防新发耐药；病毒未抑制者不属于 “平稳转换” 范畴，需按耐药 / 治疗失败管理；证据分级采用 GRADE。

一、总则核心原则

1. 前提条件：平稳转换仅适用于 HIV RNA 持续抑制（通常≥3 个月，＜50 拷贝 /mL），既往无相关药物耐药史。病毒载量未控制、既往治疗失败、存在相关耐药突变者，不能直接采用平稳转换策略。
2. 五大核心原则
   1. 维持病毒抑制优先：新方案抗病毒活性、耐药屏障不低于原方案，不随意降级为低耐药屏障方案；
   2. 目标导向：被动转换用于处理不良反应、脏器损伤、药物相互作用；主动转换用于长期毒性预防、简化服药、改善依从性、提升生活质量；
   3. 优先同类互换：同类药物替换，风险最低；跨类别替换需充分评估耐药、DDI、脏器耐受；
   4. 合并感染共病一体化评估：HBV、HCV、结核、机会感染、肾病、骨病、精神疾病、老年多病共存是转换前必评估项；HBV 共感染换药不能中断抗 HBV 活性药物，防止 HBV 急性反弹肝衰竭；
   5. 全程随访监测 + 依从性宣教，MDT：感染专科、临床药师、慢病管理团队。
3. 禁忌场景：病毒载量反弹 / 未抑制、存在目标药物预存耐药、依从性极差且未干预，不做平稳转换。

二、转换分类与适应证

1. 被动转换（治疗驱动，解决现有问题）

• 药物相关毒性：TDF 肾损伤 / 骨密度下降、齐多夫定骨髓抑制、EFV 神经精神不良反应、阿巴卡韦超敏、皮疹、肝损伤；
• 药物相互作用（DDI）：合并慢病用药（降脂、抗真菌、抗结核、精神类药物）冲突；
• 脏器功能变化：肾功能减退、肝硬化、心脑血管疾病；
• 急性不耐受，严重药物不良反应。

2. 主动转换（前瞻性优化，预防远期损害）

• 长期毒性预防：TDF→TAF 降低肾脏、骨骼风险；
• 简化方案、减少药片数量，改善服药负担（药片疲劳）；
• 生育规划、备孕 / 孕期方案优化；
• 追求长效制剂（CAB+RPV 长效针剂），摆脱每日口服；
• 老年人群，减少药物暴露，简化慢病管理。

三、转换前基线评估（必做项目）

1. 病毒学：HIV RNA、CD4+T 淋巴细胞；确认持续病毒抑制；调取全部既往 ART 用药史、既往耐药报告；
2. 合并感染筛查：HBsAg（阳性必须保留抗 HBV 活性药物 TAF/TDF/ 恩替卡韦）、HCV、结核筛查；
3. 脏器评估：肾功能 eGFR、尿常规、骨密度、肝功能、血脂血糖、心血管风险；
4. 基因筛查：拟使用阿巴卡韦必须查HLA-B*5701，阳性禁用；
5. 用药清单：全部合并用药，临床药师评估药物相互作用；
6. 依从性评估：确认服药依从性良好；依从差者先干预依从，暂缓换药；
7. 患者意愿沟通：告知换药目的、潜在风险、监测计划、备选方案。

四、不同场景转换策略（核心推荐）

场景 1：NRTI 骨架药物替换（最常用）

• TDF → TAF：肾损伤、骨量下降、骨质疏松高危首选；HBsAg 阳性仍保留抗 HBV 活性；
• TDF → ABC：必须 HLA-B*5701 阴性，心血管高风险人群谨慎；
• AZT → TAF/TDF/ABC：AZT 相关贫血、骨髓抑制。

场景 2：NNRTI 类替换

• EFV：失眠、多梦、抑郁、头晕，可换 RPV/DOR/INSTI；
• 奈韦拉平：肝损伤、皮疹，更换为 INSTI 或 PI。

场景 3：INSTI 之间互换（高耐药屏障）

BIC、DTG 之间互换安全，耐药屏障高，适合简化方案；

重点：病毒抑制、无耐药前提下，INSTI 互换风险低。

场景 4：三联简化为二联方案（AI 推荐）

前提：长期病毒抑制、无 NRTI 耐药、无活动性 HBV； 常用：DTG+RPV、BIC+3TC；需严格把握适应症，不用于既往耐药、HBV 现症感染。

场景 5：转换至长效注射方案（CAB+RPV）

准入标准：病毒抑制≥3 个月、无 CAB/RPV 耐药、依从性良好、排除活动性 HBV；先口服导入期验证耐受，再进入每 4 周 / 8 周肌肉注射。

场景 6：HBV 合并感染者转换（重点警示）

严禁直接去掉 TAF/TDF；换药后必须维持具有抗乙肝活性的药物，否则会出现 HBV 再激活、重症肝炎。如需停用 TDF/TAF，必须加用恩替卡韦等。

场景 7：孕期 / 备孕人群转换

优先选用妊娠安全证据充分方案；避免 EFV（孕早期谨慎），优选含 TAF+INSTI 方案；多学科产科 + 感染科评估。

五、换药操作要点与监测方案

1. 换药方式：直接同步替换，一般无需重叠给药（特殊 DDI 除外，药师评估）；
2. 监测时间节点
   • 换药后4 周复查 HIV RNA（最重要节点，早期发现病毒反弹）；
   • 之后维持常规随访：每 3～6 个月 HIV RNA、CD4、生化；
   • 长效针剂：导入期监测，每次注射前评估，监测注射反应；
3. 病毒反弹处置：换药后病毒载量＞50 拷贝 /mL，立即复核依从性、标本；排除一过性波动；持续阳性按病毒学失败，启动耐药检测，恢复高活性方案。

六、药物相互作用（DDI）重点关注清单

1. INSTI（BIC、DTG）：和抑酸药、钙补充剂、多价阳离子存在螯合，需间隔给药；
2. RPV：需要随餐；抗酸药、PPI 会降低浓度；
3. PI 类（DRV/c、LPV/r）：大量 DDI，降脂、抗凝、精神药物需要剂量调整；
4. TAF：DDI 风险显著低于 TDF。

七、常见不推荐的转换

1. 病毒抑制良好，无毒性、无合并症，不建议单纯为换药而换药；
2. 既往 NRTI 耐药，不可盲目降为二联简化方案；
3. 存在预存 NNRTI 耐药，不能换用 NNRTI 单药；
4. HBsAg 阳性感染者，转换二联方案时不能直接去掉抗 HBV 活性核苷药物；
5. 依从性未纠正者，平稳转换不优先，优先依从性干预。

八、AMS 与长期慢病管理

1. 每次转换前药师审核方案、DDI、脏器适配；
2. 换药前宣教：不良反应识别、按时服药、不自行停药；
3. 建立预警机制：病毒载量反弹快速响应；
4. 定期评估心血管、骨骼、肾脏代谢长期安全性。

九、重点更新要点

1. 明确区分平稳转换（病毒持续抑制）和病毒学失败挽救治疗，二者不能混淆；
2. 把HBV 共感染列为转换最高优先级风险，严防 HBV 再激活；
3. 规范二联简化、长效针剂的转换准入标准；
4. 强调换药后 4 周复查病毒载量作为核心监测节点；
5. 区分主动优化与被动处理毒性，避免无指征盲目换药。

十、常见误区澄清

1. 误区：只要病毒阴性，随便换方案 → 共识：必须评估既往耐药、HBV 状态、DDI；存在耐药会直接导致换药失败。
2. 误区：HBsAg 阳性，换成二联方案直接去掉 TDF/TAF → 会诱发 HBV 爆发性肝炎，必须保留抗 HBV 活性药物。
3. 误区：换药后很久再查病毒载量 → 4 周复查是关键，早期识别反弹。
4. 误区：长效针适合所有病毒抑制患者 → 需要导入期、排除耐药与活动性乙肝，依从性必须可靠。
5. 误区：换药需要新旧药重叠一段时间服用 → 多数场景不需要，仅在特殊药物相互作用时由药师评估。

十一、临床落地速查清单

1. 评估准入：确认 HIV RNA 持续抑制≥3 个月；梳理全部既往用药史、耐药史；筛查 HBsAg。
2. 脏器与基因：eGFR、骨密度、肝功能；拟用 ABC 查 HLA-B*5701；药师核查合并用药 DDI。
3. 制定方案：被动转换处理毒性；主动转换简化 / 长效；HBV 阳性维持抗 HBV 活性药物。
4. 换药实施：同步替换；患者宣教依从性与不良反应。
5. 监测：换药后 4 周复查 HIV RNA；后续常规随访；病毒反弹立即评估。
6. 长期随访：代谢、肾、骨、心血管评估。