《2026 SAHCS 指南：艾滋病毒感染者隐球菌病的预防、诊断和管理（更新版）》要点解读

英文全称：SAHCS Guideline for the prevention, diagnosis and management of cryptococcal disease among persons living with HIV: Update to induction treatment for cryptococcal meningitis 制定机构：南非 HIV 临床医生学会（Southern African HIV Clinicians Society，SAHCS）；发表期刊：South Afr J HIV Med，2026-03-18；本次更新核心聚焦隐球菌脑膜炎诱导治疗方案，基于 AMBITION-cm 大型临床研究，保留原有筛查、抢先治疗、ART 时机、颅高压管理框架，替换传统诱导方案，适合中低收入资源受限地区。 核心主旨：CD4 细胞减低的 HIV 感染者常规血清隐球菌抗原（CrAg LFA）筛查；抗原阳性者需腰椎穿刺排除脑膜炎；脑膜炎新诱导方案：单剂大剂量脂质体两性霉素 B+14d 氟胞嘧啶 + 高剂量氟康唑；规范颅内压管理，把握 ART 启动时机，分层实施抢先治疗与维持治疗

一、筛查与一级预防

1. 筛查人群（强推荐）

初治 / 重启 ART、CD4＜100 个 /μL 的 HIV 成人 / 青少年，启动 ART 前必须做血清隐球菌抗原侧向流检测 CrAg-LFA；资源充足可拓展至 CD4＜200 个 /μL 人群。

CrAg 阳性提示近期极高隐球菌脑膜炎发病风险，必须进一步评估，不能直接启动 ART。

2. 一级预防策略

1. 可开展 CrAg 筛查：优先筛查 + 抢先治疗，不常规给予氟康唑一级预防；
2. 无 CrAg 快速检测、隐球菌高流行区域：CD4＜100 个 /μL，氟康唑 100mg/d 一级预防；
3. 儿童：CD4＜100/μL 同样推荐 CrAg 筛查。

3. 无症状 CrAg 阳性（无头痛、脑膜征，腰椎穿刺 CSF CrAg 阴性）→抢先治疗

方案：氟康唑 1200mg qd ×2 周 → 800mg qd ×8 周 → 200mg qd 维持； 抢先治疗 2 周后启动 ART，降低免疫重建炎症综合征（IRIS）风险。

二、诊断体系

1. CrAg LFA（侧流抗原检测）首选，床旁快速检测，血 / 脑脊液均可，优于墨汁染色；墨汁染色不再作为单独确诊手段。
2. 怀疑隐球菌脑膜炎必须做腰椎穿刺：测开放颅内压、CSF CrAg、真菌培养；即使血清 CrAg 弱阳性，有头痛 / 呕吐 / 意识改变也要腰穿。
3. 确诊标准：
   • CSF CrAg 阳性 或 CSF 培养出新生隐球菌；
   • 肺隐球菌病：血清 CrAg 阳性 + 胸部影像 + 呼吸道标本培养；
4. 鉴别：结核性脑膜炎、细菌性脑膜炎、HIV 脑病。

重要提示：血清 CrAg 阳性不等于脑膜炎，必须腰穿区分单纯抗原血症与脑膜炎，两者治疗方案完全不同。

三、隐球菌脑膜炎治疗（本次指南最大更新）

✅新诱导方案（强推荐，AMBITION-cm 证据）

单剂脂质体两性霉素 B 10 mg/kg（单次静脉输注） + 氟胞嘧啶 100 mg/kg/ 天分 4 次口服，连用 14 天 + 氟康唑 800 mg qd，连用 14 天

• 优势：疗效非劣于传统长期两性霉素 B 方案，肾毒性、输液不良反应显著下降，住院给药次数减少，更适合资源有限地区。
• 传统方案（备选，无脂质体两性霉素 B 时）：普通两性霉素 B 去氧胆酸盐 1 mg/kg/d + 氟胞嘧啶 14 天。

巩固期（诱导 14 天后）

氟康唑 800mg qd，8 周。

维持治疗（二级预防）

氟康唑 200mg qd。 停药标准：维持治疗≥1 年；ART 持续抑制病毒；CD4≥200 个 /μL 并维持≥6 个月，无复发；CD4 持续低水平者终身维持。

肾功能不全药物调整

• 氟胞嘧啶：根据 eGFR 减量，监测血药浓度；
• 脂质体两性霉素 B 肾毒性更低，但仍需监测肌酐、电解质、补钾补镁。

儿童隐球菌脑膜炎

同样推荐单剂脂质体两性霉素 B+14d 氟胞嘧啶 + 氟康唑方案，剂量按体重折算。

四、颅内高压管理（病死率关键环节，保留原有推荐）

1. 腰穿开放压力＞25 cmH₂O，反复治疗性腰穿释放脑脊液，快速降颅压；
2. 不推荐常规使用甘露醇，仅作为临时急救；禁用糖皮质激素常规用于隐球菌脑膜炎（增加死亡风险）；
3. 持续高颅压、反复脑积水，评估脑室引流。

五、ART 启动时机（核心推荐）

• 隐球菌脑膜炎：抗真菌诱导治疗满 4~6 周后启动 ART；
• 单纯无症状 CrAg 阳性（无脑膜炎）：抢先抗真菌治疗 2 周后启动 ART；

过早 ART 大幅升高隐球菌 IRIS，增加死亡风险；同时警惕 IRIS 发生后的鉴别处理。

六、非脑膜型隐球菌病（孤立肺部隐球菌、皮肤隐球菌）

无中枢受累：氟康唑 800mg qd 8 周，后续 200mg 维持； 病灶广泛、重症肺隐球菌：参考脑膜炎诱导方案。

七、隐球菌 IRIS（免疫重建炎症综合征）

1. 分型：悖论型 IRIS（ART 后原有病灶加重）、暴露型 IRIS（ART 后新发隐球菌病变）；
2. 处理：继续抗真菌、继续 ART；严重 IRIS（显著颅高压、占位病变）可短期激素，需感染 MDT 评估，不可常规使用激素。

八、核心更新亮点（2026 版对比 2019 SAHCS 旧版）

1. 诱导方案重大革新：将传统连续 14 天脂质体两性霉素 B 替换为一次性大剂量 10mg/kg 脂质体两性霉素 B，联合 14 天氟胞嘧啶 + 氟康唑，降低毒性，简化给药；
2. 方案更适配非洲等高负担资源受限地区，减少静脉给药天数；
3. 细化儿童剂量与肾功能不全剂量调整；
4. 重申：激素不能常规用于隐球菌脑膜炎，仅重度 IRIS 个案使用；
5. 维持治疗停药标准明确：CD4≥200、病毒抑制、满 1 年维持；CD4 持续低则长期维持。

九、常见误区澄清

1. 误区：CrAg 阳性直接启动 ART → 指南：必须腰穿排除脑膜炎，先行抗真菌治疗，延后 ART；
2. 误区：隐球菌脑膜炎常规使用甘露醇、激素降颅压 → 反复治疗腰穿是首选，激素常规使用增加死亡率；
3. 误区：诱导治疗必须每天输注两性霉素 B 两周 → 新版首选单次大剂量脂质体两性霉素 B方案；
4. 误区：症状好转即可提前停用维持氟康唑 → 需满足疗程 + CD4 + 病毒抑制全部条件，否则极易复发；
5. 误区：墨汁染色阴性就排除隐球菌脑膜炎 → 墨汁灵敏度低，优先 CSF CrAg。

十、临床落地速查清单

1. 筛查：CD4＜100，ART 前血清 CrAg-LFA；阳性必须腰穿区分单纯抗原血症 / 脑膜炎；
2. 分层治疗：无症状 CrAg 阳性→抢先氟康唑；脑膜炎→单剂脂质体两性霉素 B+14d 氟胞嘧啶 + 氟康唑诱导；
3. ART 时机：脑膜炎 4–6 周后启动；单纯抗原血症抗真菌 2 周后启动；
4. 颅高压：反复治疗腰穿，慎用甘露醇，不常规激素；
5. 维持停药：≥1 年维持，CD4≥200、病毒持续抑制，方可考虑停药；
6. 监测：肾功能、电解质、真菌培养，警惕 IRIS。