《获得性免疫缺陷综合征合并细菌性肺炎诊治专家共识》

制定：中华医学会感染病学分会、艾滋病学组；发表《中华传染病杂志》；适用范围：HIV/AIDS 成人患者，合并社区获得性、医院获得性细菌性肺炎；覆盖不同 CD4 分层、耐药菌风险、免疫重建炎症综合征（IRIS）鉴别、抗感染 AMS 管理；证据分级参考 GRADE，兼顾基层与定点收治医院。 核心主旨：早期识别、分层评估 CD4 计数，区分普通细菌与耐药菌，警惕 IRIS；抗菌治疗同时兼顾 ART，重视病原学送检，不盲目广谱长疗程

一、总则核心原则

1. HIV 患者细菌性肺炎是 AIDS 最常见机会性感染、首要入院死因；免疫缺陷程度（CD4⁺T 淋巴细胞）决定病原体谱、临床表现、重症风险。
2. 临床特点：症状可不典型，部分患者发热、咳嗽不显著；低 CD4 人群易出现多重病原体混合感染，需与肺孢子菌肺炎、结核、真菌、病毒肺炎鉴别。
3. 诊疗核心：先采集标本再启动经验抗感染；尽快启动 / 维持 ART；区分细菌性肺炎和 IRIS；感染控制后及时降阶梯、缩短疗程。
4. MDT 协作：感染病、呼吸、临床微生物、临床药师，必要时 ICU。

二、流行病学与病原体分层（按 CD4）

1. CD4＞200 个 /μL：病原体接近普通人群 CAP；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主。
2. CD4 50–200 个 /μL：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌增多，同时合并耐药菌风险上升；可混合其他机会性病原体。
3. CD4＜50 个 /μL：除上述，铜绿假单胞菌、MRSA、肠杆菌科（CRE 等）风险显著升高；混合感染（细菌 + 结核 / 真菌）多见。

院内获得性肺炎（HAP/VAP）：优先考虑多重耐药革兰阴性菌、MRSA。

三、临床识别、评估与鉴别诊断

1. 临床表现

• 典型：发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛、气促；
• AIDS 低免疫者：可仅低热或无发热，干咳为主，脓痰不明显；可快速进展为 ARDS、脓毒症。

2. 影像学

胸片 / 胸部 CT：肺实变、支气管肺炎改变；不典型病灶不能排除细菌感染；

鉴别重点：PJP（磨玻璃为主）、肺结核、曲霉、CMV 肺炎、IRIS。

3. 基线评估项目

• 免疫：CD4⁺T 淋巴细胞、HIV 病毒载量；
• 炎症：血常规、CRP、PCT；PCT 更有助于区分细菌感染与非细菌机会性感染；
• 氧合：SpO₂、动脉血气；
• 病原：痰涂片 + 培养、血培养；重症 / 咳痰困难者可行支气管肺泡灌洗 BAL；
• 基础：胸片 / CT，肝肾功能。

4. IRIS 识别（重点难点）

ART 启动后数周内，原有隐匿感染 “炎症爆发”；可表现肺部病灶加重、发热，需区分是治疗失败还是 IRIS；IRIS 一般不需要升级抗生素，以抗炎、对症为主，必要时激素。

四、病原学检测推荐

1. 抗菌药物使用前采集标本：痰革兰染色 + 培养，血培养（重症必采）；
2. 重症或难以咳痰：BAL 灌洗液涂片、培养；
3. 常规同步筛查：结核分枝杆菌（Xpert MTB/RIF）、PJP、真菌、呼吸道病毒，排除混合机会感染；
4. 不建议单纯依靠痰定植菌结果长期抗感染；结合临床、影像、炎症指标综合判读。

五、抗感染治疗策略

1. 经验性治疗分层

✅社区获得性细菌性肺炎

• CD4＞200，无耐药风险：β 内酰胺类（阿莫西林克拉维酸钾 / 头孢曲松）；合并非典型病原体可联合多西环素 / 阿奇霉素；
• CD4＜200，或近期抗生素暴露、住院史：覆盖耐药肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；可选用头孢曲松 / 头孢噻肟 ± 万古霉素（怀疑 MRSA）；
• CD4＜50、反复住院、铜绿高危：抗假单胞 β 内酰胺（哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟）；必要时联合喹诺酮 / 氨基糖苷。

✅HAP/VAP：按本地耐药谱，覆盖 MRSA + 抗假单胞革兰阴性菌。

2. 目标治疗

依据培养 + 药敏降阶梯，由广谱转为窄谱；尽量缩短静脉疗程，病情好转序贯口服。

3. 疗程

• 无并发症 CAP：7 天；
• 重症、空洞、铜绿、MRSA、脓毒症：10–14 天；个体化评估，不推荐固定＞14 天长疗程。

六、ART 抗逆转录病毒治疗管理（核心推荐）

1. 已经在 ART 且病毒抑制：继续原有 ART，不中断；核查抗生素与 ART 药物相互作用。
2. 新诊断 HIV、尚未启动 ART：细菌性肺炎一经控制，尽早启动 ART；一般建议入院 2 周内启动；重症需 MDT 评估风险获益；
3. 药物相互作用重点：大环内酯、利奈唑胺、喹诺酮与 ART 之间代谢相互作用，药师审核；
4. 警惕 ART 启动后 IRIS，密切监测影像与症状。

七、支持治疗与并发症管理

1. 氧疗、液体复苏、脓毒症集束化治疗；
2. 祛痰、体位引流；不推荐常规糖皮质激素，仅 IRIS 严重病例由 MDT 评估使用；
3. 预防：流感、肺炎球菌疫苗，在感染恢复期接种；戒烟。

八、AMS 抗菌药物管理

1. 经验广谱方案 48–72h 再评估；临床好转及时降阶梯；
2. 限制碳青霉烯、万古霉素无指征长期使用；
3. 耐药菌（MRSA、CRE、铜绿）实施专项审批；
4. 定期监测本院呼吸道分离株耐药趋势。

九、出院与随访

1. 出院标准：体温正常、呼吸平稳、口服抗生素可覆盖、氧合稳定；
2. 随访：复查 CD4、HIV 载量、胸部影像；评估 ART 依从性；
3. 宣教：ART 坚持服药、疫苗、戒烟、减少肺部感染诱因。

十、常见误区澄清

1. 误区：HIV 合并肺炎一律用广谱覆盖铜绿 / MRSA → 共识：按 CD4、住院史、既往用药分层，低危无需全覆盖。
2. 误区：细菌性肺炎急性期不能启动 ART → 稳定后尽早启动，降低远期机会感染风险，警惕 IRIS。
3. 误区：痰培养检出细菌就必须按药敏长期使用抗生素 → 区分定植与侵袭感染。
4. 误区：低 CD4 患者肺炎一定是 PJP → 细菌性肺炎仍是最常见，PCT 有助于鉴别。
5. 误区：ART 后病灶加重直接加更强抗生素 → 优先评估 IRIS，IRIS 不需要升级抗菌。

十一、临床落地速查清单

1. 接诊：CD4+HIV 载量、PCT、胸部影像；痰 + 血培养（用药前）；同步排查结核 / PJP / 真菌。
2. 分层：CD4＞200 按普通 CAP；CD4＜200 评估耐药；CD4＜50 警惕铜绿 / MRSA。
3. 抗感染：经验方案；48–72h 复评，降阶梯；疗程 7–14 天。
4. ART：已服药继续；新感染者尽早启动，评估药物相互作用，警惕 IRIS。
5. 重症：脓毒症集束化，BAL 病原检测，ICU MDT。
6. 防控：恢复期接种肺炎球菌、流感疫苗；AMS 审核抗菌方案