2026 ESO 指南：卒中相关性肺炎（SAP）

发布机构：欧洲卒中组织 ESO；发布时间：2026-05；全称 ESO Guideline on Stroke-Associated Pneumonia；发表于European Stroke Journal；GRADE 证据分级；适用人群：成人急性缺血性 / 出血性卒中，非机械通气住院患者，起病 7 天内；不包含 ICU 有创通气卒中患者；共提出 15 个 PICO 临床问题；本指南不包含吞咽障碍详细方案，吞咽筛查与管理见 ESO 另一独立吞咽障碍指南European S...

一、总则核心原则

1. SAP 定义：卒中发病后 7d 内发生的肺炎；发生率约 12%，院内病死率约 22%；好发窗口为卒中后 2～5 天；两大发病机制：误吸 + 卒中诱导免疫抑制；显著延长住院时间、加重长期神经功能残疾、增加医疗花费European S...。
2. 证据现状：高质量 RCT 偏少，仅 3 个问题有低质量证据支持，大量推荐依靠专家共识。
3. 核心思路：风险预测分层、标准化诊断、非药物手段为核心预防；严禁预防性抗生素；确诊 SAP 后尽快启动经验性抗感染。
4. 多学科团队：卒中医师、言语治疗师、护理、呼吸、临床药师协同管理。

二、风险预测：高危识别与评分、生物标志物

1. 风险评分：A2DS2 评分（缺血性卒中）有中等良好预测效能；可用于入院快速筛查高危人群，但不推荐单凭评分启动预防性抗生素，仅用于加强监测与非药物防控。
2. 生物标志物：CRP、PCT 有辅助预测价值；不推荐常规使用生物标志物指导预防性抗生素。
3. 高危人群特征：严重卒中（高 NIHSS）、吞咽障碍、意识障碍、高龄、房颤、基线衰弱。

三、诊断（标准化诊断标准）

1. 推荐采用标准化 SAP 诊断标准，临床症状 + 影像学 + 炎症指标综合判定，不能单一体征确诊。
   • 临床：发热、脓性痰、呼吸急促、低氧、肺部啰音；
   • 影像：胸片为基础；胸部 CT 或肺超声可增加诊断效能；胸片阴性不能完全排除 SAP；
   • 炎症指标：CRP 升高作为辅助，PCT 有助于区分单纯炎症 vs 细菌感染。
2. 鉴别：卒中后非感染性肺不张、心衰、肺栓塞、药物性肺损伤。
3. 病原学：痰培养、气道标本用于后续降阶梯；不能等待培养结果再启动经验治疗。

四、预防策略（指南重点）

✅推荐措施

1. 体位管理：意识障碍 / 吞咽障碍患者床头抬高 30°～45°，减少口胃反流误吸；避免仰卧。
2. 早期活动：发病 48h 内启动床旁 / 离床康复活动；重症卒中避免＜24h 极早期长时间离床，防止不良事件。
3. 个体化营养管理：吞咽评估前禁止经口进食；营养途径个体化，评估鼻饲指征，优化营养支持。
4. 吞咽障碍筛查：入院尽快完成吞咽筛查，阳性者交由言语治疗师评估；属于独立 ESO 吞咽指南内容，为本指南 SAP 预防基石。

❌不推荐常规使用的预防手段（强推荐）

1. 预防性抗生素（最重要推荐）：不使用。无法降低 SAP 发生率、不改善预后，反而增加耐药、艰难梭菌感染风险。
2. 不常规使用甲氧氯普胺、他汀、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB 作为 SAP 预防用药，无获益证据。
3. 不推荐常规口腔抗菌制剂（氯己定等）作为标准预防；仅可在部分选定患者个体化评估使用，不作为全院常规 Bundle。

辅助治疗仅用于筛选后特定人群，不能作为标准常规护理。

五、SAP 确诊后的抗感染治疗

1. 一旦临床确诊 SAP，尽快启动经验性抗生素，不要等待培养。
2. 经验方案：覆盖吸入相关病原体（口咽部革兰阴性杆菌 + 厌氧菌；兼顾本地耐药流行病学）；依据本院药敏 / 耐药图谱制定本地协议。
3. 降阶梯：获得培养结果后，结合临床疗效及时降阶，缩短疗程，落实 AMS 抗菌管理。
4. 疗程：个体化，一般 7 天左右，结合临床、影像、炎症指标综合评估，不推荐统一长疗程。
5. 不推荐常规联合激素、免疫调节药物。

六、监测、护理与预后评估

1. 高危患者入院后连续监测体温、呼吸、氧合、痰液、炎症指标；
2. 营养、口腔护理、痰液引流、康复同步推进；
3. 发生 SAP 后评估呼吸衰竭风险，必要时氧疗 / 无创通气，做好气道保护；
4. 出院评估：吞咽功能、康复计划、疫苗（流感、肺炎球菌）评估。

七、重点更新与新旧观念变化

1. 明确全面禁止预防性抗生素，否定既往很多中心高危卒中常规 “预防性抗感染” 的习惯；
2. 区分：A2DS2 评分仅用于风险预警，不能用来启动抗生素；
3. 胸部超声、CT 可辅助诊断，弥补胸片局限性；
4. 早期活动限定在48h 内启动，重症卒中规避 24h 内长时间离床；
5. 甲氧氯普胺、他汀等药物不再推荐用于 SAP 预防。

八、常见误区澄清

1. 误区：NIHSS 很高、吞咽不能，直接上抗生素防肺炎 → 2026 ESO：禁止预防性抗生素，只能体位、吞咽筛查、早期活动等非药物干预。
2. 误区：A2DS2 高分 = 要预防性用抗生素 → 评分仅预测风险，用于加强护理监测，不启动抗生素。
3. 误区：胸片正常就能排除 SAP → 胸片敏感度有限，必要时肺超声 / CT。
4. 误区：早期活动就是越早下床越好 → 重症卒中避免 24h 内长时间离床，48h 内循序渐进。
5. 误区：口腔氯己定作为卒中患者统一标配预防 SAP → 不推荐全院常规使用，仅个体化选择。

九、临床落地速查清单

1. 入院：A2DS2 风险分层；快速吞咽筛查；床头抬高 30–45°。
2. 预防：48h 内早期活动；个体化营养；严禁预防性抗生素、甲氧氯普胺等药物预防。
3. 怀疑 SAP：临床体征 + 胸片；必要时肺超声 / CT+CRP/PCT；留取病原标本。
4. 确诊 SAP：立即启动经验抗生素，覆盖吸入菌群；依据培养降阶梯，控制疗程。
5. 全程：多学科护理、口腔护理、痰液引流；康复同步进行。
6. 出院：吞咽评估，评估流感 / 肺炎球菌疫苗接种