2026 SIS（Surgical Infection Society，美国外科感染学会）指南：肝移植中的抗菌和抗真菌预防

发布时间：2026-05-14；全称 Surgical Infection Society Guidelines on Antibacterial and Antifungal Prophylaxis in Liver Transplantation；证据分级：GRADE；核心主旨：严格缩短围术期抗菌预防疗程，反对所有肝移植患者统一常规抗真菌预防，采用风险分层的靶向抗真菌策略，强化移植领域抗菌药物管理 AMS

一、总则核心原则

1. 肝移植术后早期感染（腹腔感染、手术部位感染、血流感染、胆道感染）是主要致病 / 死亡原因；围术期预防用药目标仅为降低手术相关感染，不能覆盖远期机会性感染。
2. 核心策略：抗菌药物限时预防；抗真菌必须风险分层，低危不预防、高危靶向预防；移植前已存在活动性感染不属于 “预防”，应直接启动治疗。
3. 适用范围：成人原位肝移植（OLT），含活体肝移植、劈离式肝移植；不包含小肠 / 多器官移植。
4. 基础措施优先：术中减少出血、缩短手术时长、减少输血、尽早拔除引流管 / 呼吸机、胆道吻合技术优化；抗感染药物只是辅助，不能替代外科质量控制。

二、围术期抗菌药物预防（细菌）

1. 给药时机：现有证据不足以推荐或反对切皮前＞1h 给药；推荐在切皮前 60min 内给药；大出血、长时间手术（＞3h）或大量失血可术中追加剂量。
2. 方案选择（2B，条件推荐）：选用广谱覆盖方案，不单独仅用革兰阳性覆盖药物。常规覆盖肠道革兰阴性杆菌 + 厌氧菌；根据本院耐药谱评估是否常规覆盖 MRSA。
   • 基础方案示例：抗假单胞头孢菌素 /β 内酰胺酶抑制剂复合制剂 ± 甲硝唑；
   • 本地 MRSA 高发、既往 MRSA 定植 / 感染、大量输血、再移植：联合万古霉素。
3. 疗程（1B，强推荐）：抗菌预防用药限定至术后 24h 内，不常规延长至 48～72h。

   指南明确：无并发症、无胆漏、无腹腔污染的肝移植，超过 24h 继续使用属于预防用药滥用，增加耐药、艰难梭菌感染风险。

4. 不推荐术前长期选择性肠道去污（SDD），无明确获益，可增加耐药菌风险。
5. 供者培养阳性、供肝保存液阳性、术中明确腹腔污染、胆漏、再手术，此时由预防转为治疗性抗感染，不受 24h 限制。

三、抗真菌预防：风险分层（指南最大亮点，1B 强推荐）

策略：不采用全员统一抗真菌预防（universal prophylaxis）；仅高危患者给予靶向抗真菌预防，低危不使用

✅ 侵袭性真菌病（IFD）高危因素（满足 1 项主要或≥2 项次要）

主要危险因素

1. 再移植（二次 / 多次肝移植）
2. 暴发性肝衰竭作为移植原发病
3. 围移植期需要肾脏替代治疗 RRT（CRRT / 透析）
4. MELD 评分≥30

次要危险因素

1. 大量输血，细胞制品≥40U
2. Roux-en-Y 胆肠吻合
3. 术中 / 术后腹腔出血、二次开腹探查
4. 术前念珠菌定植
5. 劈离式 / 活体肝移植

药物选择与疗程

1. 以念珠菌为目标预防：氟康唑或棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）；
   • 棘白菌素优势：对氟康唑耐药念珠菌有效、与钙调磷酸酶抑制剂相互作用更少；
   • 氟康唑性价比高，但需监测 CNI 血药浓度。
2. 合并侵袭性曲霉病高危（再移植、暴肝、围术期 RRT）：可选用棘白菌素或新型抗霉菌三唑类（伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）；不首选普通两性霉素 B、伊曲康唑。
3. 疗程：通常7～14d，最长不超过移植住院周期 / 28d；病情快速好转可提前停药；不是持续到出院后长期维持。

❌低危患者：不推荐常规抗真菌预防

无上述高危因素的择期肝移植，不使用抗真菌药物做预防，减少药物不良反应、药物相互作用、真菌耐药。

四、其他机会性感染预防（PJP、CMV，指南简要纳入）

1. 肺孢子菌（PJP）：移植后前 6 个月常规 TMP-SMX 预防；发生排斥使用抗淋巴细胞抗体者延长预防。
2. CMV：按 CMV 血清学风险分层，高危（D+/R-）优先缬更昔洛韦，疗程 3～6 个月；属于病毒预防，不在本指南抗菌 / 抗真菌核心推荐内。

五、术中标本、引流管与微生物监测

1. 供肝保存液、供者血、术中腹腔胆汁 / 渗出物送检培养；阳性≠必须延长预防，需结合临床区分污染 / 定植 / 真实感染。
2. 腹腔引流管：尽早拔除；留置引流管不能作为延长预防性抗生素的理由。
3. 不常规连续监测念珠菌 / 曲霉抗原；仅高危患者或临床怀疑 IFI 时检测。

六、特殊场景

1. 术前已经存在腹腔感染、胆道感染、自发性细菌性腹膜炎：属于治疗性抗感染，不是围术期预防，不受 24h 限制；按药敏降阶梯。
2. 移植前耐药菌定植（CRE、MRSA 等）：围术期方案针对性覆盖，但仍严格控制预防时长；术后 AMS 团队评估。
3. 儿童肝移植：原则同成人，剂量个体化，依据儿童移植文献，风险分层逻辑不变。

七、抗菌药物管理 AMS 配套（指南强调）

1. 移植团队 + 感染科 + 临床药师共同审核预防方案；
2. 自动医嘱限制：肝移植围术期抗生素术后 24h 自动停药，如需延长必须人工审批；
3. 监测指标：术后 SIS、腹腔感染、艰难梭菌感染、耐药菌检出率、抗真菌药物使用占比。

八、重点更新对比旧版 SIS

1. 大幅压缩细菌预防疗程，强推荐≤24h，摒弃既往很多中心常规 48–72h 的习惯；
2. 明确反对全员常规抗真菌预防，改为严格风险分层靶向预防；
3. 区分 “预防用药” 和 “治疗用药”：胆漏、供者来源感染、腹腔污染直接转为治疗，不再套用 24h 规则；
4. 强调不推荐选择性肠道去污；
5. 药物选择上优先棘白菌素用于高危 IFI，兼顾药物相互作用与肝毒性。

九、常见误区澄清

1. 误区：肝移植大手术，抗生素必须用到术后 3 天 → SIS 2026 强推荐单纯预防限 24h；只有明确感染 / 污染才延长。
2. 误区：所有肝移植都要常规抗真菌预防 → 低危患者不推荐；仅高危靶向预防。
3. 误区：MELD 高、手术复杂，自动长期抗真菌到出院后数月 → 疗程一般 7–14 天，最长至 28 天，不是无限延长。
4. 误区：供肝保存液培养阳性就必须延长抗生素 → 需区分污染、定植和真正侵袭感染，不能仅凭培养阳性延长预防。
5. 误区：留置腹腔引流管，抗生素就要持续用到拔管 → 引流管存在不构成延长预防性抗生素的指征。

十、临床落地速查清单

1. 术前：评估 IFI 高危因素；筛查既往耐药菌定植；制定切皮前 60min 广谱抗菌方案，评估 MRSA 是否覆盖。
2. 术中：＞3h 或大出血追加抗生素；留取供肝保存液、腹腔标本培养。
3. 术后细菌预防：24h 内停药；胆漏、腹腔污染、再手术转为治疗性抗感染，单独审批。
4. 抗真菌：评估高危；高危选用氟康唑 / 棘白菌素，7～14 天；低危不使用。
5. AMS 管控：医嘱限时、药师审核；尽早拔除腹腔引流。
6. 其他：PJP 用 TMP-SMX；CMV 按血清学分层预防