2026 SAHCS（南非 HIV 临床医师学会）临床指南：老年 HIV 感染者的管理

发布：SAHCS（Southern African HIV Clinicians Society，南非 HIV 临床医师学会）；刊载《Southern African Journal of HIV Medicine》2026；适用人群：≥50 岁 HIV 感染者（OPWH，Older People With HIV）；核心框架整合 WHO ICOPE 老年综合照护理念；核心主旨：不再仅聚焦病毒抑制，采用老年综合评估，多病共存、多重用药、衰弱、认知障碍、疫苗、结核共病一体化管理，以维持功能独立与生活质量Southern A...

一、总则核心原则

1. 无论 CD4 计数，所有老年 HIV 感染者均推荐启动 ART；老年人群非 AIDS 合并症（心血管、代谢、骨骼、认知）风险更高，延迟 ART 会加速衰老相关并发症。
2. 老年综合评估（CGA）为基础：常规筛查老年综合征（衰弱、跌倒、认知损害、尿失禁、营养不良、疼痛、社会支持），不能仅监测 HIV 病毒载量、CD4。
3. 多重用药精简原则：“低起始、慢加量，定期药物重整、处方删减”；重点排查 ART 与老年慢病药物之间相互作用。
4. 重视晚期诊断：老年人 HIV 常漏诊、晚发现，确诊时 CD4 基线偏低，免疫重建更缓慢；老年人群也存在性传播风险，不可默认无 HIV 暴露风险。
5. 兼顾结核共病：南非及南部非洲高结核流行区，老年 HIV 人群结核潜伏 / 活动性结核筛查为必做项目。

二、基线与定期老年综合评估（CGA）

基线全套评估

1. HIV 相关：CD4、HIV 病毒载量、HBV/HCV、肾功能 eGFR、骨密度、血脂血糖；结核筛查（胸片、TST/IGRA，条件允许）。
2. 老年功能评估：认知（MoCA/MMSE/IQCODE）、日常生活能力（Barthel）、工具性日常能力 Lawton 量表、衰弱筛查、跌倒风险、营养评估。
3. 用药清单：全部处方药、非处方药、保健品、传统草药；重点询问钙镁铁补充剂、圣约翰草（会降低多替拉韦血药浓度）。
4. 社会心理：抑郁焦虑筛查、照护支持、经济状况、预立医疗计划。

随访频次

• 新启动 ART：1 个月、3 个月随访；稳定后每 6 个月一次完整 CGA，每 3 个月简易功能筛查。

三、抗逆转录病毒方案选择与优化（指南重点）

ART 选择核心偏好

优先整合酶抑制剂（INSTI）为骨架的简化方案，耐受性好、药物相互作用更少：

1. 多替拉韦（DTG）：首选；注意与铝 / 镁抗酸剂、矿物质补充剂间隔至少 2h；老年体重增加风险需监测体重。
2. 比克替拉韦（BIC）：耐受性最优，适合多病共存、多重用药老年人。
3. NRTI 骨架：TAF 优先于 TDF，保护肾脏、降低骨丢失；TDF 保留用于无肾病、无骨质疏松低危人群。

不优先选用含依非韦伦方案，老年中枢不良反应、精神事件风险升高；蛋白酶抑制剂增效方案仅用于耐药人群，因大量 CYP 相互作用、高脂血症。

老年特殊药代要点

• 随年龄肝肾功能生理性下降，基于 eGFR 调整核苷类药物剂量；
• 多重用药必须常规使用药物相互作用查询工具；
• 老年依从性：简化为每日单片方案；认知障碍者安排照护者监督服药；避免每日多次给药。

ART 换药指征

• 药物毒性（肾损伤、骨密度下降、血脂异常、神经精神不良反应）；
• 药物相互作用无法规避；
• 方案复杂，依从性差；病毒持续抑制者优先选择单片、低相互作用方案。

四、多病共存与老年综合征管理

1. 心血管疾病
   • 基线 ASCVD 风险评估；40 岁以上 PWH 评估他汀一级预防；
   • 高血压、房颤管理，注意 ART 与抗凝药、调脂药相互作用。
2. 代谢与骨骼疾病
   • 定期监测血糖、血脂；
   • 筛查骨质疏松 / 骨折风险，补充维生素 D、钙，戒烟，负重运动；避免长期使用 TDF。
3. 认知障碍与 HIV 相关神经认知障碍（HAND）
   • 区分 HIV 脑病、血管性痴呆、阿尔茨海默；
   • 排除维生素 B12 缺乏、甲减、隐球菌、神经梅毒；
   • 优先快速病毒抑制；对症处理，避免过度使用抗胆碱能药物。
4. 衰弱与跌倒
   • 衰弱筛查阳性：运动、营养干预；调整镇静 / 降压药物，减少跌倒风险；
5. 疼痛管理：避免长期大剂量阿片；优先非药物 + 对乙酰氨基酚；慎用 NSAID，评估肾损伤风险。
6. 抑郁、孤独、污名：常规心理筛查，老年 HIV 孤独、社会隔离问题突出。

五、结核、HBV/HCV 共病

1. 结核：高流行区老年 HIV 必筛查；LTBI 筛查；活动性 TB+HIV，ART 启动时机：抗结核 2–8 周内启动；注意利福平与 INSTI 相互作用，DTG 需加量。
2. HBV 共感染：ART 方案必须包含抗 HBV 活性药物（TAF/TDF+3TC/FTC）；不可随意停用；监测肝癌筛查。
3. HCV 共感染：直接抗病毒 DAA 治疗，注意 DAA 与 ART 相互作用，优先选择低相互作用 DAA。

六、多重用药与处方精简（Deprescribing）

1. 每次复诊全面药物清单，识别不适当用药（Beers 标准），停用不必要药物；
2. 重点高危组合：抗胆碱药、苯二氮䓬、长期 NSAIDs；
3. 保健品 / 传统草药不可忽视：圣约翰草诱导 CYP，降低 INSTI 浓度，严禁联用；矿物质补充剂螯合 DTG，必须错开服药时间。

七、感染预防与疫苗接种

原则：灭活疫苗可用；所有减毒活疫苗禁用；优先在免疫相对稳定阶段接种，CD4 过低时免疫应答下降。 ✅推荐清单

1. 每年灭活流感疫苗（禁用鼻喷减毒流感）；
2. 肺炎球菌：PCV15+PPSV23，或 PCV20 单剂；
3. 重组带状疱疹疫苗（Shingrix），优先 CD4＞200 时接种，2 剂间隔 2–6 个月；不可用减毒带状疱疹疫苗；
4. 乙肝重组疫苗：基线筛查，无抗体者全程接种，必要查抗 HBs 滴度；
5. 新冠灭活 /mRNA 疫苗，按免疫低下人群加强；
6. 甲肝、脑膜炎球菌等按风险评估。

结核预防：CD4＜200，排除活动性结核后，评估 LTBI 预防性治疗。

八、机会性感染预防分层

1. CD4＜200 个 /μL：复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）预防 PCP；
2. CD4＜100 个 /μL：隐球菌抗原筛查，阳性抢先治疗；
3. CD4＜50：MAC 预防；
4. 病毒预防：HSV/VZV 既往发作史，可考虑伐昔洛韦；HBsAg 阳性全程抗 HBV；
5. 病毒载量持续抑制、CD4 稳定回升后，可评估停用一级预防。

九、社会照护、临终与预立医疗决策

1. 照护支持：认知 / 衰弱患者，动员家属、社区照护者，保障服药与安全；
2. 老年 HIV 易遭受污名，性健康评估不能省略；老年人仍存在性传播风险；
3. 提前沟通预立医疗指示、临终关怀；避免过度侵入性治疗。

十、常见误区澄清

1. 误区：老年人 HIV 风险低，无需筛查 → 老年晚诊断比例高，高危人群常规 HIV 筛查；
2. 误区：老年不需要尽早 ART，等 CD4 很低再启动 → 指南推荐无论 CD4，全部立即启动 ART，减少非 AIDS 合并症；
3. 误区：多替拉韦可以和钙片 / 铁剂同时服用 → 螯合降低药物浓度，必须间隔≥2 小时；
4. 误区：老年认知下降就是 HIV 痴呆 → 需鉴别血管性痴呆、退行性痴呆、维生素缺乏、神经感染；
5. 误区：多重慢病全部药物保留，不能停药 → 定期处方精简，减少药物不良反应与相互作用。

十一、临床落地速查清单

1. 所有≥50 岁 HIV 感染者，无论 CD4 均启动 ART，优先单片 INSTI 方案，TAF 优先 TDF；
2. 诊疗框架：HIV 监测 +老年综合评估 CGA，筛查衰弱、跌倒、认知、营养；
3. 每次复诊做药物重整，排查药物相互作用；DTG 与矿物质补充剂间隔 2h；禁用圣约翰草；
4. 共病：ASCVD 风险评估、骨密度、血糖血脂；高流行区常规结核筛查；HBV 共感染 ART 必须含抗 HBV 活性药物；
5. 疫苗：全部减毒活疫苗禁用；灭活流感、肺炎球菌、重组带状疱疹、乙肝；CD4 低时应答减弱；
6. OI 预防：CD4 分层 PCP、隐球菌、MAC 预防；病毒抑制、CD4 回升评估停药；
7. 关注社会支持、抑郁、预立医疗计划；不忽略老年人的性健康与 HIV 传播风险