2026 GIMEMA 专家共识：成人急性髓细胞白血病和早幼粒细胞白血病的抗菌、抗真菌和抗病毒预防以及疫苗接种策略

GIMEMA（意大利成人血液病研究组）2026 更新版专家共识；适用人群成人 AML、APL（急性早幼粒细胞白血病），覆盖诱导化疗、巩固化疗、维奈克拉 + 去甲基化药物方案、APL 的 ATRA/ATO 方案、移植前阶段；核心要点：分层感染预防，区分 AML 高强度化疗与 APL 感染风险差异；药物相互作用（唑类与维奈克拉、ATO）重点管控；疫苗优先前置至抗肿瘤治疗启动前；全程禁用减毒活疫苗

一、总则核心原则

1. 风险分层：感染预防方案由预期粒缺时长、化疗强度、治疗方案（含维奈克拉、ATO）、合并黏膜损伤共同决定；APL 分化综合征、出血、黏膜损伤增加感染风险，不可简单套用普通 AML 方案。
2. 药物相互作用优先评估：三唑类抗真菌药是 CYP3A4 强抑制剂，联用维奈克拉、ATO 时必须调整靶向药剂量，监测血药浓度与 QT 间期。
3. 预防≠替代感染监测：发热性中性粒细胞减少（FN）仍需快速评估、广谱经验性抗感染；预防性用药不覆盖所有病原体。
4. 疫苗窗口期前置：确诊后、抗肿瘤治疗启动前≥2 周为最优接种窗口；治疗中 / 粒缺期不推荐接种；缓解后免疫重建阶段再补种灭活疫苗；所有减毒活疫苗禁用。
5. 环围免疫：家属、陪护、医护完成流感、新冠等疫苗，减少传染源。

二、抗菌药物预防（细菌预防）

✅ 推荐场景

预计 ANC＜0.5×10⁹/L 持续≥7 天的高强度诱导化疗（含维奈克拉联合方案），推荐左氧氟沙星口服预防，覆盖革兰阴性菌，降低菌血症、FN 发生率。

• 不推荐：巩固化疗粒缺短期、低强度方案、单纯 ATRA+ATO 低危 APL 常规使用抗生素预防。

注意事项

1. 喹诺酮过敏：备选可考虑口服头孢类（评估当地耐药流行病学）；
2. 监测肠道菌群、艰难梭菌；一旦出现腹泻，排查 CDI；
3. 粒缺恢复后即可停用，不长期维持。

APL：低危 ATRA+ATO 方案一般不常规抗生素预防；高危 APL、合并化疗、严重黏膜损伤可个体化评估。

三、抗真菌一级预防（侵袭性真菌病 IFD）

✅ 适用人群

AML 诱导化疗、维奈克拉联合 HMA 诱导，预期粒缺＞7 天，IFD 高危；APL 仅在合并化疗、长期粒缺时启用；单纯 ATRA/ATO 低危 APL不常规抗真菌预防。

1. 一线：泊沙康唑缓释片；
2. 备选：艾沙康唑（药物相互作用更少，适合维奈克拉、QT 延长风险人群）；卡泊芬净静脉（口服不耐受、吸收障碍）；
3. ❌氟康唑：仅覆盖念珠菌，不用于 AML 诱导阶段一级预防。

关键药物相互作用（共识重点）

• 泊沙康唑 / 伏立康唑 + 维奈克拉：维奈克拉大幅减量，密切监测疗效与不良反应；
• 唑类联合 ATO：QT 间期延长风险叠加，定期心电图监测；

疗程

从化疗第 1 天开始，至中性粒细胞恢复（ANC＞0.5×10⁹/L）；出现突破性真菌感染立即转为治疗剂量。

四、抗病毒预防（HSV/VZV、HBV、PCP、CMV）

1. HSV/VZV（单纯疱疹、水痘带状疱疹）

• HSV 血清阳性，接受高强度化疗 / 维奈克拉方案：阿昔洛韦 / 伐昔洛韦预防，贯穿化疗周期；
• APL（ATRA/ATO）黏膜溃疡高发，HSV 阳性常规启用；
• 疗程：化疗全程，直至免疫恢复。

2. HBV 再激活预防（强推荐）

• HBsAg 阳性：恩替卡韦 / 丙酚替诺福韦（TAF），化疗前至少 1 周启动；化疗结束后继续维持12–24 个月，持续监测 HBV DNA；
• HBsAg 阴性、抗 HBc 阳性：分层，可预防性抗病毒或定期监测 HBV DNA；一旦 DNA 阳性立即启动抗病毒；

共识强调：AML/APL 靶向、化疗方案 HBV 再激活风险高，基线必须筛查乙肝血清学。

3. PCP（肺孢子菌）预防

• 高强度化疗、大剂量激素、维奈克拉方案：首选复方磺胺甲噁唑 TMP-SMX；不耐受选用阿托伐醌；
• 单纯 ATRA+ATO 低危 APL：不常规 PCP 预防。

4. CMV

不常规一级预防；仅 CMV 血清阳性高危患者采用定期 CMV DNA 监测，阳性后抢先治疗。

五、疫苗接种策略（AML/APL）

核心原则

• 全部减毒活疫苗禁忌（麻疹、风疹、水痘减毒活疫苗、鼻喷流感、黄热病等）；仅灭活 / 重组 / 蛋白亚单位疫苗。
• 最佳窗口：治疗前≥2 周；白血病活动期、化疗 / 靶向治疗、粒缺阶段暂缓接种；缓解、免疫重建后补种。

✅ 推荐疫苗清单

1. 季节性灭活流感疫苗：每年接种；优先治疗前；治疗期尽量在化疗间歇、粒细胞稳定时评估；禁用鼻喷减毒流感；
2. 肺炎球菌：PCV20 单剂，或 PCV15→间隔≥8 周 PPSV23；
3. 重组带状疱疹疫苗（Shingrix）：优先抗肿瘤治疗前完成 2 剂，间隔 2–6 个月；不可使用减毒带状疱疹疫苗；
4. 新冠疫苗：灭活 /mRNA/ 重组蛋白，免疫低下人群按推荐加强；
5. 乙肝（重组疫苗）：基线筛查；抗 HBs 阴性易感者，治疗前完成全程；接种后可检测抗体滴度，滴度不足追加剂次；
6. 按需：甲肝灭活、MenACWY/MenB（脾切除、反复荚膜菌感染）。

APL 特殊提示

APL 治疗以 ATRA/ATO 为主，黏膜损伤、免疫抑制程度弱于 AML 诱导化疗；仍优先治疗前置疫苗；治疗期间免疫应答有限，不推荐接种；缓解后巩固期评估免疫重建再补种。

移植相关

后续拟行异基因造血干细胞移植者：移植前尽可能完成全套灭活疫苗；移植后3–6 个月，免疫重建后从头复种。

六、特殊人群分层要点

1. 维奈克拉联合方案 AML：抗真菌优先艾沙康唑（减少 CYP3A 相互作用）；HBV、HSV、PCP 均需评估预防；疫苗务必前置。
2. 低危 APL（ATRA+ATO 无化疗）：不常规抗真菌、抗生素预防；重点 HSV 监测、HBV 筛查；疫苗在确诊后、启动 ATRA/ATO 前完成。
3. 老年、肾功能不全：预防药物剂量调整；优先口服制剂；评估 QT 间期。
4. 复发 / 难治 AML：感染风险最高，全套分层预防；尽量在挽救治疗前完成疫苗。

七、监测、预警与常见误区

监测项目

基线：血常规、肝肾功能、QT 心电图、HBV 全套、CMV 血清学；化疗期间每周血常规、肝酶；唑类 + 维奈克拉监测药物浓度；FN 时快速病原学评估。

误区澄清

1. 误区：APL 和 AML 感染预防方案完全一致 → 低危 ATRA+ATO 的 APL 无需常规抗真菌 / 抗生素预防；
2. 误区：只要上化疗就必须用泊沙康唑 → 短期粒缺、低强度巩固化疗不推荐；
3. 误区：化疗期间可以接种疫苗 → 活动白血病、化疗期免疫应答差，暂缓；
4. 误区：唑类抗真菌可以和维奈克拉直接常规剂量联用 → 必须减量，监测血药浓度。

八、临床落地速查清单

1. 分层：高强度 AML 诱导（含维奈克拉）→左氧氟沙星抗菌 + 泊沙康唑 / 艾沙康唑抗真菌；低危 APL（ATRA+ATO）一般不常规抗菌、抗真菌预防。
2. 抗病毒：HSV 阳性予阿昔洛韦；HBsAg 阳性用 TAF/ETV，化疗前启动，维持至化疗结束后 12–24 个月；高危人群 PCP 用 TMP-SMX。
3. 疫苗：全部减毒活疫苗禁用；优先治疗前≥2 周接种灭活疫苗（流感、肺炎球菌、重组带状疱疹、乙肝）；治疗 / 粒缺期暂缓。
4. 药物相互作用：唑类 + 维奈克拉必须减量；唑类 + ATO 监测 QT 间期。
5. 疗程：抗菌 / 抗真菌预防至粒细胞恢复；不长期无指征维持。
6. 移植候选者：移植前尽量完成疫苗，移植后 3–6 个月复种