2026 AGA 临床实践更新：成人艰难梭菌感染（CDI）的管理
AGA（美国胃肠病学会）2026 临床实践专家综述更新；定位：成人 CDI 诊断、分层治疗、复发管理、感染控制最佳实践建议；核心变化：甲硝唑不再作为初发 CDI 常规一线，仅暴发性 CDI 可联合使用；强化粪便微生物群治疗在复发 CDI 中的地位PubMed
一、总则核心原则
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CDI 是临床诊断：存在腹泻（≥3 次稀便 / 24h），结合实验室检测；检验结果矛盾但临床高度怀疑 CDI 时，直接启动治疗，不能单纯依靠检验阴性排除。
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分型：确诊时立即分层 ——非重型、重型、暴发性 CDI，决定抗生素方案与处置强度。
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基础措施：尽可能停用不必要的其他抗生素，减少肠道菌群持续破坏；补液、纠正电解质紊乱；不推荐胆汁酸结合剂（消胆胺等）单用或与口服抗 CDI 抗生素联用（会结合药物降低药效）。
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治愈后不常规复查粪便检测；孢子可持续携带数周，检验阳性不等于活动性感染；仅症状持续 / 反复时复查。
二、诊断与分层标准
实验室检测策略
优先两步法检测（核酸扩增试验 + 毒素检测）提高诊断准确性；仅核酸阳性、毒素阴性多考虑携带者，需结合临床判断。
病情分层
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非重型 CDI：腹泻，WBC＜15000/μL，肌酐＜基线 1.5 倍
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重型 CDI：WBC＞15000/μL 和 / 或肌酐＞基线 1.5 倍；复发、不良预后风险升高
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暴发性 CDI：在上述基础上，合并休克、麻痹性肠梗阻、中毒性巨结肠；病死率可达 30%~40%，需要多学科（消化、感染、ICU、外科）协同
三、初发 CDI 抗感染治疗（本次更新核心改动）
✅ 非暴发性 CDI 首选：非达霉素（Fidaxomicin）200mg 口服 bid，疗程 10d
优势：窄谱、保护肠道菌群，复发率显著低于万古霉素；药品不可及情况下，口服万古霉素 125mg qid，10d作为可接受替代。
❌ 甲硝唑不再推荐用于普通初发 CDI；仅暴发性 CDI可联合静脉甲硝唑（500mg q8h）+ 口服万古霉素。
暴发性 CDI 方案
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初始：口服 / 肠内万古霉素 500mg q6h（前 48h 高剂量）+ 静脉甲硝唑；存在肠梗阻时加用直肠万古霉素，保证结肠药物暴露
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临床好转（3–5d）可降阶至万古霉素 125mg qid；总疗程至少 10d，临床倾向 14d
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密切监测外科指征（中毒性巨结肠、穿孔、持续休克），必要时急诊手术
四、复发 CDI 管理（定义：完成 CDI 治疗后 8 周内新发腹泻）
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第 1 次复发（第二次发作）：万古霉素或非达霉素减量延长方案（tapering）；同时评估复发高危因素，考虑微生物群恢复治疗预防再次复发。
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第 2 次复发（第三次发作）：推荐粪便微生物群治疗（FMT，含传统粪菌移植、FDA 批准的粪菌孢子 / 活菌制剂），在抗生素疗程结束后实施。
高风险初发 / 第 1 次复发患者，也可提前评估 FMT，不必等到第二次复发。
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不适合粪菌移植人群（严重合并症、预期寿命有限、需要持续全身抗生素、多次 FMT 失败）：可采用长期低剂量万古霉素抑制方案（125mg 每日）二级预防。
五、特殊人群
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IBD 合并 CDI：首选非达霉素；IBD 活动与 CDI 症状重叠，治疗无应答时需鉴别 IBD 急性加重、CMV 肠炎。
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免疫抑制患者：轻中度免疫抑制可谨慎选择 FMT；重度免疫抑制不推荐粪菌微生物群治疗，感染风险高。
六、院内感染防控
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接触隔离：疑似 / 确诊 CDI 患者单间或同病种隔离；手卫生肥皂 + 流水洗手优先（酒精手消不能杀灭艰难梭菌孢子）。
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环境：含氯消毒剂清洁环境物表；患者出院终末消毒。
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宣教：向家属说明，CDI 传播至健康家庭成员并不常见。
七、常见误区
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误区：症状好转就复查粪便检测判断是否治愈 → 不推荐常规复查；
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误区：普通 CDI 首选甲硝唑 → 更新后甲硝唑仅限暴发性联合；
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误区：消胆胺辅助止泻 → 禁止与口服万古霉素 / 非达霉素同时使用；
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误区：FMT 适合所有反复复发 CDI → 重度免疫抑制患者不推荐。
八、临床落地速查清单
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CDI 诊断：腹泻症状 + 两步法粪便检测；临床怀疑高即使检验矛盾也可治疗
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分层：非重型 / 重型 / 暴发性；暴发性警惕休克、肠梗阻、中毒性巨结肠
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初发非暴发性：首选非达霉素 200mg bid×10d；备选口服万古霉素 125mg qid×10d；甲硝唑不作为常规一线
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暴发性：高剂量口服万古霉素 + 静脉甲硝唑；肠梗阻加直肠万古霉素，MDT 评估外科
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复发：首次复发采用万古霉素 / 非达霉素减量延长方案；二次复发推荐粪菌微生物群治疗
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隔离防护：流水洗手、含氯环境消毒；不常规复查粪便判断治愈
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胆汁酸结合剂不可与抗 CDI 抗生素联用