2026 实践建议：多发性骨髓瘤患者的感染预防和疫苗接种

定位：血液科、感染科多学科临床实践建议；覆盖意义未明的单克隆丙种球蛋白病 MGUS、冒烟型骨髓瘤 SMM、活动性多发性骨髓瘤 MM、自体造血干细胞移植 ASCT、CD38 单抗、双特异性抗体 BsAb、CAR-T 治疗全病程；核心逻辑：MM 患者以体液免疫缺陷为主，感染是首要死亡原因；优先在免疫抑制启动前完成灭活疫苗；全程分层抗感染预防；密切接触者同步免疫。

一、总则核心原则

1. 接种窗口期优先前移：确诊 MM、尚未启动抗肿瘤治疗时是最佳接种窗口；若已经开始治疗，选择疾病稳定、免疫抑制强度较低阶段接种；高强度免疫抑制、粒细胞缺乏急性期暂缓。
2. 疫苗选择红线：仅推荐灭活 / 重组 / 蛋白亚单位疫苗；所有减毒活疫苗常规禁用（麻疹、风疹、水痘、带状疱疹减毒活疫苗、轮状、黄热病等）；重组带状疱疹疫苗（Shingrix）可用。
3. 免疫应答弱：MM 患者 B 细胞功能受损，疫苗血清阳转率低于普通人群；不能单凭接种就完全避免感染，需配合药物预防、环境防护。
4. 全周期分层预防：结合治疗方案（蛋白酶体抑制剂、CD38 单抗、BsAb、CAR-T、ASCT），分细菌、病毒、真菌、PCP 预防；低丙种球蛋白血症酌情 IVIg 替代。
5. 环围免疫：家属、陪护、医护人员完成常规疫苗，减少传染源。

二、疫苗推荐清单与接种方案

✅ 必选疫苗（所有 MM/MGUS/SMM）

1. 季节性流感灭活疫苗
   • 每年接种；禁用鼻喷减毒流感疫苗；
   • 治疗期间尽量在化疗周期结束、下周期前间歇期接种；免疫应答不佳者可考虑 4 周后加强 1 剂。
2. 肺炎球菌疫苗
   • 方案 A：PCV15 → 间隔≥8 周 PPSV23；
   • 方案 B：PCV20 单剂；
   • 后续按免疫缺陷人群规则定期评估加强。
3. 重组带状疱疹疫苗（重组糖蛋白 E 疫苗）
   • 2 剂，间隔 2–6 个月；优先在治疗前 / 移植前完成；是 MM 人群预防带状疱疹核心推荐；减毒活带状疱疹疫苗禁止使用。

✅ 按风险选择疫苗

1. 乙肝疫苗（重组）：HBsAg / 抗 HBs 阴性易感人群；常规 3 剂；高危可完成后查抗 HBs，滴度不足追加剂次；既往 HBV 感染者，重点抗病毒预防而非疫苗。
2. 甲肝灭活疫苗：旅行、MSM、慢性肝病等高风险。
3. Hib、脑膜炎球菌 MenACWY/MenB：脾切除 / 脾功能受损、反复荚膜菌感染患者。
4. 新冠疫苗：灭活 /mRNA/ 重组蛋白疫苗，按免疫低下人群程序接种 + 加强。

⏱ 关键时间节点

1. 抗肿瘤治疗（CD38 单抗、蛋白酶体抑制剂、BsAb、化疗）：尽量治疗前≥2 周完成疫苗；来不及则选择疾病稳定期，避开药物峰值。
2. 自体造血干细胞移植 ASCT：移植前尽可能完成；移植后3–6 个月重启全套灭活疫苗系列，移植前接种的疫苗大多免疫记忆丢失，需要复种。
3. CAR-T / BCMA 双抗：B 细胞重度耗竭，疫苗应答极差；优先在 CAR-T 前完成；CAR-T 治疗期不推荐接种；待 B 细胞重建、疾病稳定后再评估。

三、药物性感染预防（分层，实践建议重点）

1. 病毒预防

1. 疱疹病毒（VZV/HSV）
   • 蛋白酶体抑制剂、CD38 单抗、ASCT、CAR-T、BsAb：阿昔洛韦 / 伐昔洛韦常规预防，贯穿治疗全程；
2. HBV 再激活预防
   • HBsAg 阳性，或抗 HBc 阳性 + 即将高强度免疫抑制（CD38 单抗、CAR-T、BsAb、大剂量激素）：TAF/ETV 预防性抗病毒，全程 + 停药后延长监测。
3. CMV：CAR-T、ASCT 高危人群定期 CMV 核酸监测，阳性启动治疗，不常规一级预防。

2. 细菌预防

• CD38 单抗、BsAb、CAR-T、大剂量激素、粒细胞缺乏：左氧氟沙星 / 阿奇霉素预防性抗细菌，通常前 3–6 个月高危期使用；
• 非高危 MM 不推荐长期常规抗生素预防，避免耐药。

3. 肺孢子菌（PCP）预防

• 大剂量地塞米松、CAR-T、BsAb、ASCT：复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）首选；不耐受可换阿托伐醌 / 氨苯砜。

4. 抗真菌预防

• 高强度化疗、ASCT、既往侵袭性真菌病史、粒缺 > 7 天：泊沙康唑 / 伏立康唑 / 氟康唑；普通 MM 不常规抗真菌预防。

四、低丙种球蛋白血症管理（被动免疫）

• 血清 IgG ＜4 g/L，或 IgG 4–6 g/L 伴反复严重细菌感染：IVIg 免疫球蛋白替代，每 3–4 周一次；
• CD38 单抗、CAR-T、BsAb 治疗期间低 IgG 合并反复感染，优先 IVIg；
• IVIg 不能替代疫苗；疫苗尽量安排在 IVIg 输注前，减少抗体干扰。

五、感染监测与筛查

1. 基线评估：免疫球蛋白定量、淋巴细胞亚群、HBV/HCV、VZV 血清学、结核筛查、血常规。
2. 定期监测：全疗程中性粒细胞、IgG；出现发热快速病原学评估（细菌、病毒、真菌）。
3. 宣教感染预警：发热、咳嗽、皮肤水疱、呼吸困难立即就诊。

六、特殊人群要点

1. MGUS、冒烟型骨髓瘤 SMM：免疫缺陷较轻，按免疫低下成人完成全套灭活疫苗；一般不需要长期抗感染药物预防。
2. 老年、肾功能不全 MM：疫苗不变；IVIg、抗生素、抗病毒药物剂量根据肾功能调整。
3. 移植后：移植后免疫重建缓慢，疫苗从头复种；VZV 预防持续至免疫恢复。

七、禁忌与误区警示

❌ 不要给 MM 患者接种任何减毒活疫苗； ❌ 粒细胞缺乏、疾病进展活动期、重度免疫抑制急性期不要接种； ⚠️ 误区：接种疫苗 = 不会感染；MM 体液免疫受损，保护力有限，防护 + 药物预防不可省略； ⚠️ 误区：CAR-T 治疗期间接种疫苗；B 细胞耗竭阶段几乎无应答，优先前置接种。

八、临床落地速查清单

1. 确诊 MM 优先在抗肿瘤治疗前≥2 周接种全套灭活疫苗；禁用减毒活疫苗，重组带状疱疹疫苗推荐。
2. 核心疫苗：每年灭活流感、肺炎球菌系列、重组带状疱疹；按需乙肝、新冠、Hib / 脑膜炎球菌。
3. 蛋白酶体抑制剂 / CD38 单抗 / CAR-T/BsAb：阿昔洛韦预防 VZV；高危 PCP 预防；高危期左氧氟沙星细菌预防。
4. IgG＜4g/L 或伴反复感染：IVIg 替代。
5. ASCT：移植前尽量接种；移植后 3–6 个月重启全套灭活疫苗。
6. CAR-T/BsAb：治疗前完成疫苗；治疗期 B 细胞耗竭不接种。
7. 家属 / 陪护接种，建立环围免疫。