《社区获得性肺炎辅助检查与疗效评估专家共识》

发布单位：中华医学会呼吸病学分会感染学组；刊载《中华结核和呼吸杂志》；适用范围：成人社区获得性肺炎（CAP），覆盖门诊、急诊、住院患者；核心定位：规范 CAP 辅助检查分层选择、减少不必要检验 / 影像，建立标准化疗效评估体系，区分治疗有效、治疗无应答、重症 CAP 动态监测。

一、总则核心原则

1. 分层检验：根据病情严重度（CURB-65/PSI 评分）选择辅助检查，轻症门诊 CAP 不做全套化验；住院 / 疑似重症全面评估。
2. 病原学检查不盲目普筛：仅中重症、有基础疾病、治疗失败、疑似耐药菌 / 特殊病原体时送检。
3. 疗效评估是动态过程：结合临床、实验室、影像；胸部影像学不作为短期疗效判定标准，影像吸收滞后于临床好转。
4. 鉴别要点：区分 CAP 与心衰、肺栓塞、肿瘤、间质性肺病等影像类似疾病。

二、CAP 辅助检查（分层推荐）

（一）必做基础检查

1. 胸部影像学
   • 首选胸部 X 线：门诊初筛，确认肺部浸润影，确立 CAP 诊断；
   • 胸部 CT：不常规首选；X 线结果不确定、重症、怀疑并发症、鉴别诊断、治疗无应答时选用。
2. 血常规 + CRP
   • WBC、中性粒细胞百分比：辅助判断细菌感染，但病毒、非典型病原体可正常；
   • CRP：动态变化更有价值，可辅助评估炎症应答；不能单独用来判定细菌 / 病毒。
3. 血氧评估：脉搏血氧饱和度 SpO₂；住院 / 重症查动脉血气（评估低氧、酸碱失衡）。

（二）住院患者常规追加

• 生化：肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶、白蛋白
• 降钙素原 PCT：细菌感染辅助判断，指导抗生素停用；PCT 显著升高提示细菌感染；病毒感染多轻度升高或正常；不建议单独作为启动抗生素唯一依据。

（三）病原学检查（按需，不推荐轻症门诊常规）

✅ 推荐送检人群：住院中重度、ICU、有基础肺病 / 免疫抑制、近期抗生素暴露、治疗无效、怀疑特殊病原体

1. 痰：痰涂片革兰染色 + 痰培养 + 药敏；合格痰标本优先
2. 血培养：重症 CAP、脓毒症、胸腔积液、结构性肺病、疑似菌血症推荐；轻症不常规
3. 呼吸道核酸（鼻咽拭子 / 痰）：呼吸道病毒（甲 / 乙流、RSV、腺病毒等）、肺炎支原体、衣原体、军团菌核酸检测；流行季优先。
4. 尿抗原：军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原（快速，不受前期抗生素影响）
5. 胸腔积液：合并胸腔积液时，穿刺送检常规、生化、病原学涂片 + 培养

共识提醒：病原阴性不能排除 CAP；很多患者无法获得明确病原体。

（四）可选特殊检查（鉴别诊断方向）

D - 二聚体：疑肺栓塞；BNP/NT-proBNP：鉴别心源性肺水肿；结核相关筛查：怀疑结核时行 T-SPOT.TB、痰抗酸染色。

三、病情严重度评估工具

1. CURB‑65：意识障碍、尿素＞7mmol/L、呼吸≥30 次 / 分、血压低、年龄≥65；用于判断住院 / ICU 风险
2. PSI 肺炎严重指数：分层死亡风险，适合门诊 - 住院分流

辅助检查结果结合评分，不可单靠检验决定收治层级

四、疗效评估（共识核心章节）

1. 早期疗效评估（治疗后 48–72h，核心时间点）

评估临床反应（优先）：体温、呼吸道症状（咳嗽咳痰、气短）、血氧、食欲、生命体征

• ✅ 治疗有效：体温下降、气促缓解、SpO₂回升，WBC/CRP/PCT 逐步下降
• ⚠️ 无应答（治疗失败）：48–72h 症状持续加重或无改善，需排查： ① 病原体判断错误（耐药菌、病毒、真菌、结核） ② 存在并发症（脓胸、肺脓肿、脓毒症、ARDS） ③ 非感染疾病（肺栓塞、肿瘤、心衰、机化性肺炎） ④ 引流不畅、药物剂量不足

❗重点：48–72h 不复查 CT/X 线判断疗效；肺部影像吸收慢，早期影像可能无变化甚至加重，不代表治疗无效。

2. 出院前评估

临床症状显著好转，生命体征平稳，口服药物可覆盖，炎症指标明显回落；无需必须等待影像完全吸收。

3. 随访影像复查

• 无基础疾病、治疗顺利的普通 CAP：不常规随访胸片
• 推荐复查影像：>50 岁、长期吸烟、慢阻肺、治疗延迟吸收、重症、空洞病灶；建议治疗结束后 4–6 周复查，排除肿瘤、结核、机化性肺炎。

五、并发症监测

• 脓胸、肺脓肿：动态影像 + 胸腔积液评估；
• ARDS：血气、呼吸力学；
• 脓毒症 / 感染性休克：乳酸、组织灌注监测；
• 药物相关肝损伤、肾损伤：定期肝肾功能。

六、特殊人群检查要点

1. 老年 CAP：症状可不典型，无发热、仅意识淡漠、纳差；重视 PCT、血氧；影像优先胸片，必要 CT；
2. 免疫抑制人群：尽早全面病原筛查（真菌、病毒、结核）；
3. 孕妇：优先胸片（防护），尽量避免不必要 CT；

七、常见误区（共识专门指出）

1. 误区：CRP/PCT 升高 = 细菌感染，必须抗生素；
2. 误区：治疗 3 天复查胸片，病灶没变就判定抗生素无效；
3. 误区：所有 CAP 患者一律全套病原学送检；
4. 误区：影像学完全吸收才可以出院。

八、临床落地速查清单

1. 门诊轻症 CAP：胸片 + 血常规 + CRP + 血氧；不常规血培养、CT
2. 住院 CAP：生化、PCT；中重症送痰培养、血培养、呼吸道核酸；
3. 疗效评估节点：48–72h 评估临床反应，不看影像
4. 治疗无应答：排查耐药、特殊病原体、并发症、非感染疾病
5. 影像复查：普通治愈 CAP 可不复查；高危人群疗程结束 4–6 周复查 CT / 胸片
6. PCT 动态变化辅助抗生素降阶梯 / 停药；不能单独启动抗生素