2026 IDSA 抗菌药物耐药性革兰阴性菌感染治疗指南（AMR GNR Guidance）

性质：IDSA 持续更新的治疗指导意见（Guidance），非强制性指南；2020 年首版后多次迭代，2026 版在既往（2021–2024）基础上整合新型 β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂、金属 β- 内酰胺酶（NDM/MBL）治疗、碳青霉烯耐药不动杆菌等最新证据；面向成人复杂感染，覆盖泌尿系、血流、肺炎、腹腔、皮肤软组织感染；强调整体敏感性筛选（β- 内酰胺酶检测）指导精准用药，反对无差别 "广谱兜底"。在中国场景（碳青霉烯耐药菌高发，KPC 与 NDM 并存）尤为适用。

核心管理原则

1. 先定耐药机制，再选药：耐药表型 +β- 内酰胺酶分子检测（KPC/NDM/OXA-48 / 金属酶）决定用药，不做机制鉴定难以选对药
2. 别把新型复合制剂当 "万能最后防线"：按酶型和药敏精准匹配
3. 支持重症、血流感染快速联合 / 升级；轻中度泌尿系感染优先降阶梯、用窄谱
4. 强调感染源控制（引流、清创、拔管）与药代优化（延长输注时间）

一、产 ESBL 肠杆菌目细菌（ESBL-E）

✅ 首选（重症 / 血流 / 重症肺炎）

• 碳青霉烯类：美罗培南、亚胺培南；非重症、序贯可用厄他培南（限产 ESBL、碳青霉烯敏感的社区 / 轻中度感染） ✅ 替代（轻中度、药敏敏感）
• 头孢吡肟（大剂量）、哌拉西林 / 他唑巴坦 ——仅限病原体 MIC 低且感染源可控制、非血流感染时考虑，血流感染不推荐
• 口服序贯：头孢泊肟（限于敏感株 + 轻中度感染） ✅ 新型制剂（对 ESBL 有效，但通常非首选，留作后线）
• 头孢他啶 / 阿维巴坦、美罗培南 / 法硼巴坦、头孢吡肟 / 他尼硼巴坦等 —— 当碳青霉烯不适用或耐药时才升级

二、产 AmpC 肠杆菌目（阴沟肠杆菌、产气克雷伯、弗氏柠檬酸杆菌等）

✅ 首选

• 头孢吡肟（药敏敏感）或碳青霉烯类——3 代头孢可被诱导性 AmpC 失活，不推荐用于严重感染
• 头孢他啶 / 阿维巴坦对其部分 AmpC 有效，但非一线 ✅ 非重症、MIC 低：可考虑哌拉西林 / 他唑巴坦（病原体为低水平 AmpC 时）

三、碳青霉烯耐药肠杆菌目（CRE）—— 按酶型分流

1. 产 KPC 型

✅ 首选

• 头孢他啶 / 阿维巴坦；或美罗培南 / 法硼巴坦；或亚胺培南 / 西司他丁 / 瑞来巴坦
• 头孢吡肟 / 他尼硼巴坦（新药，对多数 KPC 有效，部分产酶同时耐药除外）
• 备选（无法获得新型制剂时）：多黏菌素 B + 碳青霉烯联合、或替加环素方案

2. 产 NDM / 金属 β- 内酰胺酶（MBL）型

✅ 首选

• 头孢地尔；或头孢他啶 / 阿维巴坦 + 氨曲南联合（覆盖 MBL）
• 头孢吡肟 / 他尼硼巴坦（对部分 NDM 有效，需看药敏）
• ⚠️ 单用氨曲南无效（会被金属酶水解），必须联用阿维巴坦类保护
• 备选：多黏菌素联合方案

3. 产 OXA-48 型

✅ 首选

• 头孢他啶 / 阿维巴坦（若无同时产 MBL）；若合并产 NDM→按 MBL 方案（头孢地尔 / CAZ-AVI + 氨曲南）
• 美罗培南 / 法硼巴坦、亚胺培南 / 瑞来巴坦对 OXA-48 活性有限，不作首选

4. CRE 一般支持措施

• 重症血流：必要时联合（多黏菌素 + 新型制剂）仅作为新型制剂缺位时的桥接
• 所有 CRE：明确感染源、尽早复查药敏降阶梯

四、难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA）

✅ 首选

• 头孢洛扎 / 他唑巴坦（对 DTR-PA 活性高）
• 头孢他啶 / 阿维巴坦、亚胺培南 / 瑞来巴坦（药敏敏感时）
• 头孢地尔（对几乎所有 PA 包括金属酶有效）
• 头孢吡肟 / 他尼硼巴坦（新药，覆盖多数 PA）
• 备选：多黏菌素 B（仅新型制剂缺位）

原则：DTR-PA 避免单用氨基糖苷 / 多黏菌素作唯一有效药；延长输注 β- 内酰胺类优化 PK

五、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）

✅ 首选

• 舒巴坦 / 杜洛巴坦（Sulbactam-Durlobactam，新药，对 CRAB 活性高，为近年重要更新）
• 大剂量氨苄西林 / 舒巴坦（舒巴坦每日≥6g，分次给药）
• 头孢地尔（对 CRAB 有效，可作为选择之一）
• 米诺环素 / 多西环素（联合方案组分）
• 备选：多黏菌素 B（联合），替加环素 / 依拉环素（肺、腹腔感染可用）

原则：CRAB 几乎需联合；强调感染源控制；不动杆菌对碳青霉烯普遍耐药，碳青霉烯不作为单药主力

六、特殊场景与用药注意事项

1. 耐药病原体的泌尿系感染（膀胱炎 / 肾盂肾炎）：能口服选口服（呋喃妥因仅限膀胱炎、磷霉素、环丙沙星敏感株）；新型注射制剂保留给系统感染
2. 血流感染：均需静脉治疗、评估源控；降阶梯依据药敏
3. 延长输注：美罗培南、哌拉西林 / 他唑巴坦等时间依赖性药物，重症可延长输注 2–4h
4. 联合用药红线：避免无指征双 β- 内酰胺联合、避免多黏菌素雾化作为唯一治疗
5. 肾功能调整：所有新型复合制剂按肌酐清除率调整，监测神经毒性（头孢吡肟）、电解质

七、新型抗菌药物一览（2026 版核心）

表格

八、对中国临床的落地要点

1. 中国碳青霉烯耐药以KPC 与 NDM 并存、且部分地区 NDM 比例升高，选药前尽量做酶型检测（mCIM/eCIM 或分子），NDM 流行区氨曲南 + 阿维巴坦方案价值高
2. CRAB 比例高，舒巴坦 / 杜洛巴坦、大剂量舒巴坦方案适用性强
3. 基层无新型制剂时：明确机制→合理联合（多黏菌素 + 碳青霉烯 / 舒巴坦）作为过渡，同时联系药敏会诊
4. 抗菌药物管理（ASP）：新型制剂纳入处方限制，防止耐药扩散