2026 WHO 综合指南：结核病 —— 治疗和护理（第 2 版，Module4）

全称：WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis: Treatment and Care, 2nd edition, 2026；GRADE 分级；整合药物敏感结核 DS-TB、耐药结核 DR-TB、结核全人照护与支持三大板块；核心亮点：扩大短程 6 个月全口服方案用于 MDR/RR-TB、pre-XDR-TB；正式推广成人 DS-TB 4 个月短程方案；强化不良反应主动监测 aDSM、HIV-TB 共病管理、以患者为中心的照护Центр... 适用：成人、儿童、青少年肺结核 + 肺外结核；耐药谱覆盖：INH 单耐药、RR-TB、MDR-TB、pre-XDR-TB；XDR-TB 仍以长程方案为主

一、药物敏感结核病 DS-TB

1. 经典 6 个月标准方案（强推荐）

2HRZE/4HR（每日给药）

• 强化期 2 个月：异烟肼 H、利福平 R、吡嗪酰胺 Z、乙胺丁醇 E；巩固期 4 个月：H+R
• 儿童＜10 岁：低 INH 耐药 / 低 HIV 流行区，可简化 2HRZ/4HR（去掉乙胺丁醇）；高 INH 耐药或 HIV 感染儿童，强化期必须保留乙胺丁醇WHO TB Kno...
• 不推荐常规延长至＞6 个月；治疗 2 个月痰涂片阳性常为死菌，不直接判定失败，优先培养 + 分子药敏评估

2. 新增：4 个月短程 DS-TB 方案（2026 重点更新，条件推荐）

1）成人≥12 岁：HPZM 方案（2HPZM/2HPM） 2 个月：H + 利福喷汀 P + 莫西沙星 M+Z；后续 2 个月：H+P+M；无论病情轻重均可选用，替代传统 6 月方案，细菌学确诊 DS 肺结核适用WHO TB Kno... 2）3 月龄～16 岁非重症结核（肺内淋巴结结核、非重症肺结核）：4 个月短程方案（SHINE 试验证据）；HIV、高异烟肼耐药地区，强化期保留乙胺丁醇WHO TB Kno...

排除：重症 DS-TB、广泛空洞、严重肺外结核（脑膜炎、骨结核）不适用 4 个月短程，仍用 6 个月方案

3. 治疗监测与疗效判定

• 基线：痰涂片、痰培养、Xpert MTB/RIF、胸片、肝肾功能、血常规
• 监测节点：2 月、4 月、治疗结束时；培养优先于涂片；
• 治疗结局分类：治愈、完成治疗、失败、失访、死亡；失败定义：4 月 / 6 月培养仍阳性

二、耐药结核病 DR-TB（2026 最大更新：6 个月全口服短程方案扩大适用）

耐药分层：INH 单耐药；RR-TB（利福平耐药，无论 INH）；MDR-TB（H+R 同时耐药）；pre-XDR-TB：MDR 基础上加氟喹诺酮或 A 类注射剂耐药；XDR-TB：MDR + 氟喹诺酮 + 至少一种 A 类注射剂耐药

1. MDR/RR-TB（含 pre-XDR-TB）6 个月全口服方案（条件推荐）

1. BPaL 方案（贝达喹啉 Bdq + 普马尼达 Pret + 利奈唑胺 Lzd）：非重症 pre-XDR 肺结核优先选用 6 个月 BPaL
2. BPaLC（BPaL + 氯法齐明 Cfz）：重症 pre-XDR 肺结核推荐 BPaLC，6 个月
3. BDLLfx/C 方案（Bdq + 德拉马尼 Dlm+Lzd + 左氧氟沙星 + Cfz）：用于 MDR/RR-TB，伴或不伴氟喹诺酮耐药；最长可延长至 9 个月，指征：广泛肺部病变、第 4 月（16 周）痰培养仍阳性、应答缓慢Центр...

旧长程方案（18–20 个月）降级：仅当短程方案药物无法获取 / 存在禁忌时使用；长程方案必须执行 aDSM（活动性药物安全性监测）

2. INH 单耐药（利福平敏感）

方案：6 个月 REZ (E)（R+E+Z，可加 H 以外备选），不再沿用传统长方案

3. XDR-TB

不推荐 6 个月短程方案；个体化长程全口服方案，基于药敏、既往用药史，MDT 决策，优先临床试验

4. 耐药结核药物分组（A/B/C）

• A 组（核心首选）：贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺、莫西沙星 / 左氧氟沙星
• B 组：氯法齐明、环丝氨酸
• C 组：乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸等；优先选用 A+B，C 作为补充

三、HIV 合并结核 TB/HIV（强推荐整合照护）

1. ART 启动时机：所有 HIV-TB，抗结核 2 周内尽快启动 ART；结核脑膜炎除外（4–6 周启动 ART，降低 IRIS 风险）
2. 药物相互作用：利福平与 ART 代谢相互作用；优先选择含整合酶抑制剂（DTG）的 ART 方案，药物相互作用最小
3. IRIS（免疫重建炎症综合征）：识别、对症；重症 IRIS 短期激素；不中断 ART / 抗结核
4. 预防：HIV 感染者常规 TB 筛查；TB 预防性治疗 TPT（指南配套模块）

四、儿童、青少年、特殊人群

1. 儿童 DS-TB：区分重症 / 非重症；非重症可用 4 个月短程；结核性脑膜炎必须 6 个月以上长程；禁止儿童常规使用注射类抗结核药
2. 妊娠：DS-TB 标准 HRZE 安全；MDR-TB 优先 A 类口服药；慎用德拉马尼；利奈唑胺仅获益大于风险时使用；孕期避免氟喹诺酮（除非无替代）
3. 肾功能不全：调整乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氨基糖苷剂量；贝达喹啉 / 普马尼达无需根据肾功调整
4. 肝损伤：基线肝病筛查；监测 ALT/AST；区分药物性肝损伤 vs 结核本身肝受累；及时停药、替换肝毒性药物

五、不良反应主动监测 aDSM（2026 提升等级，强推荐）

aDSM（active drug safety monitoring）是本指南核心操作要求，所有 DR-TB 患者强制实施，DS-TB 推荐

1. 基线评估：听力、视力、肝肾功能、甲状腺、血常规
2. 定期主动询问 + 实验室监测：不是仅等待患者主诉
3. 重点不良反应管理：
   • 乙胺丁醇：视神经毒性，基线 + 定期视力 / 色觉筛查；出现症状立即停药
   • 氨基糖苷类：耳毒性、肾毒性；DR-TB 尽量避免使用注射剂
   • 利奈唑胺：骨髓抑制、周围神经病变、5 - 羟色胺综合征；定期血常规、神经评估
   • 贝达喹啉：QT 间期延长；基线 + 定期心电图，避免联用其他 QT 延长药物
4. 药物性肝损伤 DILI：H/R/Z 最常见；ALT＞5×ULN 或伴黄疸，暂停肝毒性药物，分步重启

六、以患者为中心的照护与依从性支持（独立章节，强推荐）

1. 直接督导治疗 DOT 不再是唯一模式；社区照护、数字化督导、家庭支持均可选用，个体化选择
2. 营养支持：所有结核患者评估营养不良；低 BMI 者营养补充，改善结局
3. 心理、社会支持：贫困帮扶、酒精 / 物质使用障碍干预；减少失访
4. 姑息照护：晚期难治结核、严重耐药结核早期引入姑息，控制症状，改善生活质量
5. 肺外结核：结核性脑膜炎、骨结核、腹腔结核；结核脑膜炎疗程延长，激素辅助

七、治疗失败、复发与再治疗

1. 复发 TB：再次分子药敏，不能直接复用既往方案；按药敏分层 DS/DR
2. 治疗失败：尽快 Xpert + 培养 + 药敏；转入 DR-TB 路径，评估短程全口服方案可行性
3. 既往耐药暴露史（MDR 接触者），启动前优先排除耐药

八、2026 第 2 版 vs 上一版（2025）关键更新

1. 6 个月全口服短程方案扩展至 pre-XDR 肺结核，区分重症 / 非重症选用 BPaL / BPaLC
2. 正式纳入成人 DS-TB 的 4 个月 HPZM 短程方案；儿童非重症 4 个月方案推荐细化
3. 强化 aDSM，作为 DR-TB 强制标准；完善 QT 间期、周围神经毒性监测流程
4. 简化 MDR 药物分组，减少注射剂依赖，推动全口服
5. TB/HIV：ART 启动时机、IRIS 管理、药物相互作用更新
6. 扩大数字化、社区支持替代传统 DOT，强调个体化依从性策略
7. 明确 XDR-TB 不适用 6 个月短程方案

证据分级（WHO GRADE）

• ✅ 强推荐：DS-TB 6 月 HRZE；TB/HIV 尽早 ART；DR-TB 实施 aDSM；营养与社会支持
• ⚠️ 条件推荐：DS-TB 4 个月短程；MDR/pre-XDR-TB 6 个月全口服 BPaL/BPaLC；社区 / 数字化督导
• ❌ 不推荐：常规延长 DS-TB 疗程；XDR-TB 使用 6 个月短程方案；DR-TB 优先注射制剂

⚠️免责声明：2026 WHO 结核治疗护理第 2 版要点提炼，不能替代原文，国内临床需结合中国结核指南、药敏检测能力、药品可及性执行