《中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2024 版）》要点解读

发布：中国医师协会睡眠医学专业委员会、神经内科医师分会，发表《中国全科医学》2024‑11；针对COMISA（失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停），即慢性失眠与 OSA 同时存在；临床中 30%‑40% 慢性失眠合并 OSA，23%‑88% OSA 合并失眠，二者互为恶性循环，不能简单把失眠看作 OSA 继发症状丹东市中心...。⚠️仅供学习，不能替代临床诊疗。

核心理念：CBT‑I（失眠认知行为治疗）作为 COMISA 初始一线干预；不优先直接上 CPAP；二者共病需要同时管理，而非只治疗 OSA丁香园用药...。

一、COMISA 诊断标准（A‑H 全部满足）中国全科医...

1. A：失眠症状：入睡困难、睡眠维持困难、早醒至少 1 项；
2. B：OSA 相关呼吸症状：打鼾、目击呼吸暂停、憋气惊醒；
3. C：日间损害：疲乏、注意力下降、情绪烦躁、日间嗜睡、社会功能受损；
4. D：PSG / 家庭睡眠监测 OCST：阻塞性呼吸事件指数 AHI≥5 次 /h；
5. E：症状不能单纯由睡眠时间不足、环境差解释；
6. F：症状每周≥3 次；
7. G：病程≥3 个月；
8. H：不能被其他睡眠障碍更好解释。

重要提示

1. 不要仅凭 OCST，优先 PSG：OCST 可以计算 AHI，但不能充分评估睡眠结构、微觉醒，COMISA 强烈推荐多导睡眠监测 PSG，可识别呼吸相关微觉醒、区分失眠觉醒和呼吸事件觉醒丁香园用药...。
2. 评估工具：ISI 失眠严重指数量表、ESS 嗜睡量表、睡眠日志、体动记录仪。
3. 鉴别：单纯 OSA、单纯慢性失眠、周期性肢体运动障碍、焦虑抑郁、药物所致睡眠紊乱。

二、总体治疗目标

同时改善失眠症状 + 夜间缺氧低氧 + 日间功能；提升无创通气 NPPV 的依从性；打破失眠‑呼吸事件的恶性循环。 基础治疗：减重、戒酒、睡前避免咖啡因、体位治疗、睡眠卫生教育。

三、非药物治疗（指南核心更新）

1.CBT‑I（失眠认知行为治疗）【强推荐，COMISA 初始首选】丁香园用药...

• 无论 OSA 轻中重度，优先启动 CBT‑I，而不是直接启动 CPAP；
• 可改善失眠，还可轻度改善 OSA 严重程度，显著提高后续 NPPV 的耐受性与依从性；
• 注意：CBT‑I 中睡眠限制疗法，需监测日间嗜睡，避免过度思睡风险；
• 实施形式：面对面、线上数字化 CBT‑I 均可选用。

2. 无创正压通气 NPPV（CPAP/BPAP）

• 作用：解决 OSA 缺氧，但不能直接改善失眠，部分患者反而会加重入睡困难、夜间频繁觉醒，造成 PAP 不耐受；
• 治疗顺序：优先 CBT‑I，之后再做 PAP 压力滴定与使用；
• 对 COMISA，不建议一上来直接长期用 PAP；若已经使用 PAP 但失眠持续，需叠加 CBT‑I；
• 滴定困难：失眠严重者，可短期助眠药物辅助完成压力滴定。

3. 其他 OSA 手段

• 口腔矫治器：适合轻‑中度 OSA，无法耐受 PAP 的 COMISA 患者；
• 外科、舌下神经刺激：严格把握适应证，不作为首选。

四、药物治疗要点

COMISA 用药难点：镇静催眠药潜在呼吸抑制风险，需要权衡失眠获益与 OSA 风险，禁止大剂量、长期连续使用苯二氮䓬类。

1. 右佐匹克隆：条件推荐，短期使用，改善失眠，提升 PAP 滴定成功率与依从性；相对呼吸抑制风险更小，疗程尽量控制在数周内，不长期维持丁香园用药...。
2. 唑吡坦：可酌情短期使用，同样需要监测夜间血氧。
3. 苯二氮䓬类（艾司唑仑等）：尽量避免，会降低上气道肌张力，加重夜间低氧，COMISA 不推荐常规使用。
4. 食欲素受体拮抗剂（如莱博雷生）：国内临床数据有限，可个体化权衡。
5. 抗抑郁药：合并焦虑抑郁，优先心理干预，必要时选用对睡眠呼吸影响小的抗抑郁药物。

⚠️用药红线：药物仅为短期辅助；不能替代 CBT‑I，不能替代 OSA 的通气治疗。

五、分层临床流程（实操）

1. COMISA，以失眠为突出主诉 第一步：CBT‑I 为主；必要短期助眠药； 第二步：失眠改善后，开展 PAP 压力滴定，启动通气治疗；
2. COMISA，中重度 OSA，缺氧突出，但合并明显失眠 CBT‑I 与 PAP 可同步开展；PAP 不耐受，优先排查失眠因素，可短期药物辅助滴定；
3. 已经长期使用 CPAP，但失眠依旧存在 不要一味调压力，需叠加 CBT‑I；评估心理认知因素，而不是单纯增加通气压力。

六、随访与监测

1. 随访同时评估两方面：失眠（ISI、睡眠日志）、OSA 控制（血氧、PAP 设备数据、AHI）；
2. 仅看呼吸机后台数据不足以评估 COMISA，必须结合主观睡眠感受；
3. 警惕：部分患者 AHI 已经控制达标，但失眠症状持续，此时重点处理失眠，而非反复调整呼吸机参数。

七、2024 版核心更新要点

1. 明确 COMISA 独立临床概念：失眠不是 OSA 继发，是共病，二者需要同时干预；
2. 治疗顺序更新：CBT‑I 作为 COMISA 初始一线，不再优先 PAP，纠正临床只治呼吸、忽略失眠的习惯；
3. 强调 PSG 的价值：区分呼吸事件觉醒与失眠自发觉醒；
4. 明确右佐匹克隆短期辅助可提高 PAP 滴定成功率，严格限制苯二氮䓬类；
5. 提出：PAP 效果不佳时，要排查失眠因素，而不是单纯调呼吸机参数。

八、常见误区

❌误区 1：只要治好 OSA，失眠自然消失；

纠正：很多患者缺氧纠正后，失眠仍然持续，需要专门失眠干预。

❌误区 2：OSA 患者绝对不能用催眠药；

纠正：可短期选择呼吸抑制风险小的药物，个体化评估，禁忌大剂量苯二氮䓬类。

❌误区 3：COMISA 直接启动 CPAP。

纠正：失眠突出的患者，优先 CBT‑I，再做 PAP，提升依从性