2025 ERS/ESTS 临床实践指南：非小细胞肺癌治愈性治疗的适用性 要点解读

发布：欧洲呼吸学会 ERS、欧洲胸外科协会 ESTS，2025‑11，《European Journal of Cardio‑Thoracic Surgery》；GRADE 证据分级，多学科专家组（胸外科、呼吸、放疗、麻醉、心内科、物理治疗、患者代表）；聚焦 NSCLC 拟行根治性手术、SBRT、根治性放化疗的功能适用性评估；破除 “单一肺功能阈值一刀切”，强调多维度功能评估、MDT、预康复；多数为条件性推荐，大量证据等级极低‑低Oxford Aca...。⚠️仅供学习，不能替代临床。

核心理念：不以年龄、单一肺功能绝对值作为拒绝根治治疗的依据；综合静态肺功能、简易运动测试、心肺运动试验 CPET、心脏评估、共病；高危患者优先预康复；不适合外科者充分评估 SBRT 等其他根治手段European S...。

一、整体评估流程框架

1. 所有拟接受治愈性治疗 NSCLC，必须 MDT 评估（胸外科、呼吸、放疗、麻醉），同时权衡肿瘤根治获益与治疗相关发病、死亡、生活质量。
2. 第一步：静态肺功能（FEV₁、FVC、DLCO），计算预计术后 ppo‑FEV₁、ppo‑DLCO。
3. 第二步：简易运动测试：爬楼梯测试、6 分钟步行试验；简易运动储备尚可，可不必直接做 CPET。
4. 第三步：简易测试结果不理想时，进一步行心肺运动试验 CPET。
5. 同步完成心脏风险评估、共病评估；高风险者启动术前预康复（Prehabilitation）。
6. 外科高不可耐受风险，重新评估 SBRT / 根治性放疗作为替代根治方案。

重要：不存在绝对禁止手术的固定阈值；ppo‑FEV₁、ppo‑DLCO 低不是直接拒绝手术理由，要结合运动储备Oxford Aca...。

二、肺功能与分肺功能评估

1. 静态肺功能：必须检测 FEV₁、DLCO，计算 ppo‑FEV₁、ppo‑DLCO。

• 当 ppo‑FEV₁与 ppo‑DLCO 均＞30% 预计值：一般可考虑肺叶切除。
• ppo‑FEV₁或 ppo‑DLCO＜30%：进入下一步运动功能评估，不直接排除手术。

2. 肺灌注显像（分肺功能）：条件推荐，仅用于拟行肺切除、静态肺功能明显受损的患者，用于更精准预估术后残余肺功能；肺功能尚可者不需要常规做分肺灌注。
3. 间质性肺疾病 ILD：HR‑CT 评估纤维化；UIP 模式显著升高术后呼吸衰竭风险，需充分权衡，不是绝对手术禁忌。

三、运动能力评估（本指南重点更新）

1）简易运动测试（优先一线筛查）

• 爬楼梯试验：能爬≥2 层（约 9‑10 m），提示运动储备尚可，可免于立即行 CPET。
• 6 分钟步行距离。

简易运动储备良好，即使静态肺功能偏低，仍有机会接受手术。

2）心肺运动试验 CPET（条件推荐，极低证据）

适用：静态肺功能异常、简易运动测试结果不佳的患者，用于预测术后早期死亡与并发症风险Oxford Aca...。

• 关键指标：VO₂peak、VE/VCO₂斜率。
• VO₂peak＞15 mL/(kg・min)：手术风险相对可控；
• VO₂peak＜10 mL/(kg・min)：外科手术风险显著升高，谨慎选择；
• VE/VCO₂斜率＞40 提示预后差，术后呼吸并发症风险高。

不建议所有患者常规做 CPET；简易运动良好可跳过。

四、心脏评估

1. 依据肿瘤心脏病学原则，筛查缺血性心脏病、心衰、心律失常、肺动脉高压。
2. 有心血管症状、既往心脏病史者，完善心电图、超声心动图；高风险进一步专科评估。
3. 严重肺动脉高压是肺切除的高风险因素。

五、预康复 Prehabilitation（条件推荐）

对于功能储备下降、拟行根治性治疗的 NSCLC：建议开展预康复（运动训练、呼吸训练、营养干预、戒烟），改善心肺储备，降低术后并发症；但证据等级低，没有统一标准化方案。

• 包含：有氧训练、力量训练、呼吸肌训练、营养纠正、戒烟、心理干预。
• 即使最终无法达到手术条件，预康复同样可以为 SBRT / 根治放化疗做准备。

六、外科术式选择：亚肺叶切除

1. 对于 Ⅰ 期、肺功能差、无法耐受肺叶切除：可选择亚肺叶切除（楔形 / 段切）；优先解剖性肺段切除，优于单纯楔形切除。
2. 肿瘤大小、位置、肺功能、运动储备共同决定；不能仅因肺功能差直接选择亚肺叶，需权衡肿瘤复发风险。

七、不适合外科手术：SBRT 作为根治替代

1. 老年、肺功能差、共病多，不适合手术的早期 NSCLC，SBRT 作为根治性治疗选项，年龄本身不拒绝 SBRT，高龄患者 SBRT 疗效与毒性和年轻人群可比Oxford Aca...。
2. SBRT 同样需要评估肺基础状态（尤其合并 ILD），评估放射性肺损伤风险。

八、风险评分、老年与共病

1. 现有多种外科风险预测模型（如 Thoracoscore 等），条件推荐可以使用，但不能作为唯一决策依据；模型有局限性，不能替代 MDT 综合判断。
2. 年龄不是排除根治治疗的独立因素；高龄重点看功能状态、共病、运动储备，而不是实际岁数。
3. ECOG‑PS 是重要参考，但 PS 尚可不代表心肺储备足够；PS 差优先考虑改善支持 / 预康复。

九、指南重要局限性

1. 多数推荐基于观察性队列，RCT 很少，大量证据等级极低 / 低。
2. 预康复最佳方案、疗程尚无统一标准。
3. CPET 各指标的绝对截断值仍存在争议，只作为风险分层，不是 “能做 / 不能做” 的硬门槛。
4. 指南主要针对 NSCLC，小细胞肺癌不适用。

十、核心要点速记（适合课件）

1. 摒弃单一肺功能阈值一刀切；年龄不单独作为排除标准。
2. 评估顺序：静态肺功能→简易运动测试→必要时 CPET，同步心脏、共病、HR‑CT（ILD）。
3. 爬楼梯简易测试良好，可免做 CPET。
4. 肺功能差但运动储备尚可，仍有机会手术；ppo‑FEV₁/ppo‑DLCO＜30% 进入运动评估，不直接拒绝。
5. 功能受损患者，推荐预康复干预。
6. 外科高风险，充分评估 SBRT 作为根治替代方案。
7. 所有治愈性治疗前，MDT 多学科共同权衡获益‑风险‑生活质量。