2025 AIRO 共识建议：肺癌合并间质性肺疾病（ILD）患者的放疗要点解读

发布机构：意大利放射治疗与临床肿瘤学会（AIRO），2025‑11，采用德尔菲法，多学科专家小组（放疗、呼吸、影像、肿瘤内科），共 10 个主题、16 条达成共识的声明；针对合并 ILD（含 UIP 普通型间质性肺炎、亚临床 ILD）肺癌患者胸部放疗，该人群放疗后 ILD 急性加重、重度放射性肺炎风险显著升高，目前缺少高级别 RCT 证据，以共识性推荐为主PubMed。⚠️仅供学习，不能替代临床。

核心思想：所有 ILD 肺癌放疗必须多学科 MDT 评估；UIP 模式为最高风险；优先精准放疗技术；严格限制正常肺受量；谨慎联合免疫 / 化疗；充分权衡肿瘤获益与肺毒性风险。

一、基线全面评估（共识强声明）

1. 影像学评估

1. 全部拟行胸部放疗肺癌患者，放疗前必须系统筛查 CT 上 ILD 改变，包括亚临床间质性改变，不能只关注症状。
2. CT 重点识别：UIP（普通型间质性肺炎）模式是重度肺毒性最强独立预测因子；评估 ILD 累及肺叶范围、纤维化程度；区分显性 ILD 与亚临床 ILD。
3. 必须基线高分辨 CT（HR‑CT），用于基线比对，便于放疗后鉴别：放射性肺炎、ILD 急性加重、免疫性肺炎、感染、肿瘤进展PubMed。

2. 肺功能与临床评估

1. 完整肺功能：FEV₁、DLCO（一氧化碳弥散量）是关键指标；静息血氧饱和度；运动耐量。
2. 临床收集：ILD 既往急性加重史、基线是否需氧、吸烟史、既往化疗（吉西他滨等肺毒性药物）、免疫治疗史。
3. MDT 强制要求：放疗前必须 MDT，包含放射肿瘤学、呼吸科 / ILD 专科、影像科、肿瘤内科，共同做风险‑获益评估；不建议单学科直接决定放疗方案。

风险分层（共识观点）

• 极高危：UIP 模式；既往 ILD 急性加重；基线需氧；DLCO 显著下降。放疗后致死性肺损伤风险明显上升。
• 中危：非 UIP 纤维化 ILD、广泛亚临床间质改变。
• 相对低危：局灶、轻微亚临床间质改变。

注意：不存在绝对的 “一刀切” 禁止放疗阈值，需个体化权衡肿瘤生存获益和肺毒性。

二、放疗技术选择与剂量学约束

1. 优先选择高度适形放疗技术：SBRT/SABR、IMRT/VMAT、影像引导 IGRT，最大限度减少正常全肺照射体积；传统 3D‑CRT 尽量避免，尤其 UIP 患者PMC。
2. 质子治疗：可考虑用于高风险 ILD 患者，目的降低正常肺受量，但不作为必须，证据有限。
3. ILD 患者需要比普通肺癌更严格的肺剂量限制（无统一金标准，共识给出倾向性）
   • 重点降低 V5、V10、V20、平均肺剂量 MLD；
   • UIP 极高危人群，进一步收紧正常肺剂量约束，必要时调整分割方案，降低单次剂量；
   • SBRT 用于早期肺癌合并 ILD：肿瘤控制获益明确，但 UIP 模式仍存在重度肺损伤风险，充分知情告知。
4. 靶区：尽量缩小正常肺卷入；谨慎扩大淋巴结预防性照射范围，评估是否获益大于毒性。

三、不同临床场景：单纯放疗、放化疗、联合免疫治疗

1. 单纯放疗（SBRT / 根治性分割放疗）
   • 早期不可手术 NSCLC 合并 ILD：SBRT 可作为治疗选项；UIP 极高危充分告知急性加重风险。
2. 同步放化疗 CRT
   • 合并 ILD，尤其 UIP 模式，同步放化疗应当非常谨慎，显著升高肺毒性；MDT 严格筛选，多数极高危患者不推荐标准同步放化疗；可考虑序贯方案或者非放疗替代方案。
3. 放疗联合免疫检查点抑制剂（ICI）

   本共识重点难点。

   • ILD 基线存在时，放疗联合 ICI 会叠加肺损伤风险（免疫性肺炎 + 放射性肺炎 + ILD 急性加重）。
   • 既往已经发生免疫相关性肺炎（CIP）的 ILD 患者，胸部放疗需高度谨慎。
   • 不推荐常规同步放疗 + ICI 用于 UIP 模式；序贯使用也需要严密监测；无统一标准，必须个体化 MDT 决策。

四、放疗期间与随访监测管理

1. 放疗中：密切监测呼吸道症状（干咳、气短、活动耐量下降）；不要简单归为放疗正常反应；一旦新发呼吸困难，及时复查 CT，鉴别感染、ILD 急性加重、放射性肺炎。
2. 随访：放疗结束后至少随访 12 个月；ILD 患者放射性肺炎可延迟发生。
3. 鉴别诊断难点：ILD 急性加重、放射性肺炎、免疫性肺炎、感染影像高度重叠；必须对比基线 HR‑CT。
4. 激素使用：不推荐常规预防性使用糖皮质激素降低放疗肺损伤；发生 2 级及以上肺损伤后，再启动激素等治疗。
5. 预防：控制感染；避免其他肺毒性药物；戒烟；氧疗支持；充分知情同意，告知存在 ILD 急性加重甚至致死风险PubMed。

五、共识的主要局限性

1. 全部为德尔菲专家共识，缺少大型 RCT；很多建议基于回顾性队列。
2. 无统一、经过验证的 ILD 放疗风险评分系统。
3. 亚临床 ILD 如何界定、最佳剂量约束值尚未完全确立。
4. 免疫联合放疗最佳时序、剂量调整仍无明确答案。

六、核心要点汇总（可用于课件）

1. 凡拟行胸部放疗肺癌，放疗前 HR‑CT 筛查 ILD（含亚临床），UIP 是最高风险表型。
2. 必须 MDT（放疗、呼吸、影像、肿瘤内科）评估风险‑获益，不可单学科决策。
3. 优先高度适形放疗技术，采用比普通肺癌更严格正常肺剂量约束。
4. UIP 患者谨慎同步放化疗；放疗联合免疫治疗毒性叠加，严格个体化筛选。
5. 不常规预防性激素；密切随访，做好鉴别诊断；充分知情告知急性加重风险。