NCCN 临床实践指南：妊娠滋养细胞肿瘤（2027.V1）

英文原名：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gestational Trophoblastic Neoplasia, Version 1.2027 覆盖疾病谱：葡萄胎（完全性 / 部分性葡萄胎）、持续性葡萄胎后 GTN、低危 GTN、高危 GTN、胎盘部位滋养细胞肿瘤 PSTT、上皮样滋养细胞肿瘤 ETT；采用FIGO 分期 + 改良 WHO 预后评分系统；核心特点：GTN 整体治愈率极高，分层管理、hCG 为核心监测指标，PSTT/ETT 为独立特殊亚型，治疗逻辑与绒癌 / 侵蚀性葡萄胎明显不同

一、疾病定义、诊断与风险分层

1. GTN 诊断标准（FIGO，本指南沿用）

葡萄胎排空后满足任意一条即可诊断持续性 GTN：

1. hCG 平台：连续 3 周共 4 次 hCG，波动≤±10%；
2. hCG 上升：连续 2 周 3 次 hCG 升高＞10%；
3. 葡萄胎排空后 hCG 持续可检出＞6 个月；
4. 组织学确诊绒癌、侵蚀性葡萄胎、PSTT、ETT。

2027.V1 小幅更新：不推荐常规二次清宫作为 GTN 确诊手段；二次清宫仅用于持续子宫出血、宫腔大量残留，不用于单纯 hCG 不降。

2. 风险分层（FIGO 改良 WHO 预后评分）

• 低危 GTN：FIGO Ⅰ–Ⅲ 期，总分＜7 分；可单药化疗，治愈率接近 100%
• 高危 GTN：FIGO Ⅱ–Ⅲ 期，评分≥7 分；或 FIGO Ⅳ 期（远处转移）；必须多药联合化疗

高危不良预后因素：肝转移、脑转移，是重点加强管理人群。

3. PSTT / ETT（特殊亚型，指南独立章节，2027 重点细化）

• PSTT、ETT：中间型滋养细胞肿瘤，hCG 升高幅度常偏低，对传统化疗敏感性差；手术是核心治疗，而非化疗首选；
• 生物学行为惰性但可晚期远处转移；淋巴结转移评估纳入分期。

4. 初诊评估模块

1. 血清 hCG 定量（基线）；
2. 盆腔超声；胸部 CT（取代胸片作为 GTN 标准肺转移筛查）；
3. 高危患者（评分≥7、神经系统症状）：头颅 MRI、腹部 / 上腹部 CT（肝）；
4. PSTT/ETT：评估盆腔淋巴结；
5. 基线肝肾功能、血常规；
6. 生育意愿评估。

二、葡萄胎（良性滋养细胞疾病）的初始处理与随访（前置章节）

1. 完全性 / 部分性葡萄胎首选：负压吸宫术；不推荐常规子宫切除作为初始治疗，除非无生育需求、大出血急症。
2. 预防性化疗：NCCN 明确不推荐常规使用；仅极高选择性病例 MDT 讨论后考虑，不常规推荐。
3. 葡萄胎排空后监测方案
   • 每周血清 hCG 直至连续 3 次阴性；
   • 之后每月复查 hCG 共 6 个月；
   • 监测期间严格可靠避孕；hCG 转阴满 6 个月后可备孕；
   • 每次妊娠分娩 / 流产后，建议复查 hCG 排除复发。

三、低危 GTN（FIGO Ⅰ–Ⅲ，评分＜7）

一线单药化疗（二选一）

1. 甲氨蝶呤 MTX（多方案，MTX + 亚叶酸解救最常用）
2. 放线菌素 D Actinomycin-D

2027.V1 更新要点：MTX 不耐受 / MTX 失败时，优先转换为放线菌素 D；不推荐直接升级联合化疗。

治疗终点与耐药处理

• 化疗持续至 hCG 转阴后，巩固化疗 1–2 疗程（防止复发）；
• 单药耐药：hCG 不下降 / 继续升高，换另一单药；再次失败 → 升级为高危 GTN 联合化疗方案；
• 子宫病灶持续出血、无生育需求：可联合子宫切除术（辅助手段，不能替代全身化疗）。

四、高危 GTN（FIGOⅡ–Ⅲ≥7 分 / FIGOⅣ 期）

一线标准方案：EMA-CO（依托泊苷 + 甲氨蝶呤 + 放线菌素 D + 环磷酰胺 + 长春新碱）

✅指南首选推荐； 备选方案：EP-EMA（用于 EMA-CO 不耐受、肝转移患者）。

转移灶针对性管理

1. 脑转移：MDT 多学科；可选方案：鞘内 MTX；立体定向放疗 SRT 优先于全脑放疗 WBRT；必要时手术切除孤立脑病灶；
2. 肝转移：预后差；全身化疗基础上，评估介入栓塞、手术切除孤立病灶；
3. 阴道转移：警惕大出血；局部介入 / 手术止血。

巩固治疗

hCG 转阴后继续巩固化疗至少 3–4 疗程；

挽救治疗（一线联合化疗失败 / 耐药）

备选：TP/TE（紫杉醇 + 顺铂 / 依托泊苷 + 顺铂）；对于难治病例，可考虑免疫治疗（PD-1 抑制剂，2027 标注为 ⅡA 类推荐，选择性使用，临床试验优先）；孤立耐药病灶可手术切除。

五、PSTT / ETT（特殊亚型，本版重点修订）

1. 无远处转移（Ⅰ 期）：首选全子宫 + 双侧输卵管切除；可选择性盆腔淋巴结取样；保留卵巢（年轻患者）；不推荐单纯化疗；
2. 转移性 PSTT/ETT：全身铂类为基础联合化疗 + 尽可能手术切除原发灶及孤立转移灶；
3. 监测：hCG 往往仅轻度升高，不能单纯依靠 hCG 评估疗效，需结合影像学。

六、手术、放疗在 GTN 中的定位

1. 子宫切除术：不是 GTN 根治首选；用于：大出血、耐药孤立子宫病灶、无生育需求低危患者；PSTT/ETTⅠ 期为核心手段。
2. 转移灶切除：仅用于化疗后残留孤立耐药病灶（肺、脑、肝）；广泛多发转移不适合减瘤手术。
3. 放疗：仅限脑转移、骨转移姑息止痛 / 控制病灶；不作为全身基础治疗。

七、疗效监测、随访与避孕（2027 微调）

1. 化疗期间：每周血清 hCG；
2. hCG 转阴后：每月 hCG 监测12 个月；高危患者坚持足程随访；
3. 随访期避孕：推荐可靠避孕；随访满 12 个月 hCG 持续阴性，方可再次妊娠；
4. 再次妊娠：早孕期超声评估排除葡萄胎；分娩后复查 hCG。

八、2027.V1 相比旧版核心更新

1. 胸部 CT 取代胸片，作为 GTN 肺转移标准筛查；胸片仅用于资源受限场景；
2. PD-1 免疫治疗纳入难治性耐药 GTN 的 ⅡA 推荐，限定于多药化疗失败患者，不用于一线；
3. PSTT/ETT 章节强化：明确hCG 在这两类肿瘤中敏感性有限，疗效评估必须结合影像；细化淋巴结取样指征；
4. 再次明确：葡萄胎不常规预防性化疗；
5. 脑转移放疗优先立体定向放疗 SRT，降低全脑放疗远期神经毒性；
6. 低危 GTN：单药失败先换另一单药，避免过早升级联合化疗，减少毒副反应。

九、不推荐 / 警示要点

1. 葡萄胎排空后常规预防性化疗（不推荐）；
2. PSTT/ETT 单纯依靠化疗作为初始根治方案；
3. 低危 GTN 一开始直接使用多药联合化疗；
4. 仅依靠 hCG 评估 PSTT/ETT 疗效；
5. 未完成巩固疗程就停止化疗，复发风险升高。

十、临床一句话流程

可疑葡萄胎 → 负压吸宫，病理确诊；术后每周 hCG 监测

1. hCG 持续异常达到 FIGO 标准 → 诊断 GTN；完善胸 CT、头颅 / 腹部影像，FIGO 分期 + 预后评分；
2. 低危 GTN：单药 MTX / 放线菌素 D；耐药更换另一单药；
3. 高危 GTN：EMA‑CO 一线化疗；脑 / 肝转移 MDT 联合局部治疗；耐药考虑铂类挽救 ±PD‑1；
4. PSTT/ETT：Ⅰ 期首选子宫切除；转移者手术 + 铂类化疗；
5. hCG 转阴后巩固化疗，长期 hCG 随访，严格避孕至随访期满。