无论是急性心衰患者的首次发作，还是慢性心衰患者的急性发作，都存在容量失衡的问题。如何解决容量超负荷，减轻患者的症状，达到容量平衡状态是临床医师关心的热点问题。在今年举行的中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上（CIHFC2019），来自陆军军医大学第二附属医院的王江教授为现场医师详细解读了《心力衰竭容量管理中国专家建议》（2018）的相关内容。
一、准确评估容量状态
1.根据症状、体征判断容量状态
容量状态是评估容量管理的基石，可通过患者的症状、体征初步判断容量负荷的状态——容量超负荷、容量正常或容量不足。淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应，判断容量分布是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主，抑或二者皆有。
(1)容量超负荷
存在以下任何一种症状，均提示容量超负荷：①劳力状态下呼吸困难（敏感性66%，特异性53%）；②夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸困难（敏感性66%，特异性47%）、俯身呼吸困难；③体循环淤血症状，包括水肿、腹胀、纳差等消化道症状。
(2)容量正常
完全没有淤血症状。
(3)容量不足
无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷。
2.常规检查辅助判断容量状态
(1)胸片检查
肺上叶血管扩张、肺淤血（敏感性60%，特异性68%）、肺泡间质水肿（敏感性60%，特异性73%）、胸腔积液（敏感性43%，特异性79%）、克氏线等征象提示容量超负荷。
(2)超声检查
下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷，平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值（E/e’）＞14，提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。
(3)血液浓缩指标检测
红细胞比容、血红蛋白、白蛋白、总蛋白、血钠等进行性升高，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。动态监测指标变化趋势有助于临床判断。
(4)肾功能监测
血尿素氮/血肌酐比值＞20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
(5)利钠肽指标检测
动态监测利钠肽水平，需注意以下两点：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；②个体间有差异性，不可用利钠肽的绝对数值作为容量状态的阈值。
3.有创监测评估容量状态
(1)测定中心静脉压
反映右心前负荷，中心静脉压正常值范围为5-12cmH2O，应动态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次测量值判定。
(2)漂浮导管检查
低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。低血压伴肺毛细血管契压＜14mmHg，适当补液后，如果血压回升，提示存在容量不足；低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管契压＞18mmHg，提示肺淤血。
(3)脉搏指示持续心输出量监测
可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，但不能替代漂浮导管检查。
二、确定容量管理目标
急性失代偿心衰患者
对于急性失代偿心衰患者，需有效纠正容量超负荷：减容目标=目前体质量-干体质量。每日尿量目标可为3000-5000ml，直至达到最佳容量状态；保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者负平衡为1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d。3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性心衰患者
对于慢性心衰患者，维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状、体征加重为准。
三、建立容量管理措施
1.生活方式管理
教育患者自我管理利尿剂和容量状态，进行体质量、尿量检测。体质量快速增加3天＞2Kg提示容量超负荷；急性心衰（AHF）患者液体摄入量≤1500~2000ml；钠摄入一般＜6g/d，AHF患者＜2g/d。
2.利尿剂治疗
(1)袢利尿剂
常用的袢利尿剂有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。呋塞米是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强；一般起始剂量20mg/d，最大剂量160mg/d，口服与静脉效能比为2:1。
(2)噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂属于中效利尿剂，适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用袢利尿剂发生利尿剂抵抗者。常用噻嗪类利尿剂药物有氢氯噻嗪、美托拉宗等，氢氯噻嗪起始剂量12.5-25.0mg，1-2次/d，可根据血压、尿量增加至50mg、2次/d，为最大有效剂量。此外，噻嗪类利尿剂对肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min时）的患者不起作用。
(3)保钾利尿剂
保钾利尿剂属于最弱效利尿剂，包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯和依普利酮）和钠通道阻滞剂（氨苯蝶啶和阿米洛利）。临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，螺内酯20mg或依普利酮25-50mg；若要达到利尿作用，螺内酯则需50-100mg。
(4)血管加压素V2受体拮抗剂
血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）是一种排水利尿剂，阻断水的重吸收，增加水排泄。普坦类药物中的代表药物为托伐普坦，对老年、低血压、低钠血症、肾功能损伤等高危人群依然有效。
EVERST、TACTIC研究表明，急性失代偿心衰患者早期使用托伐普坦，可明显减轻体质量，增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期不良反应。日本QUEST研究和我国的相关研究结果表明，使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者，在常规治疗的基础上联用托伐普坦15mg/日共7日，可显著降低体质量，减轻下肢水肿和颈静脉怒张体征，安全性良好。
目前临床上推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可与袢利尿剂合用，有协同利尿效果。
3.血管扩张剂
血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量的硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用。
4.血液超滤治疗
超滤治疗能可控地减低容量负荷，排钠能力强于利尿剂，不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活，并可恢复利尿剂疗效。目前中国、欧洲和本“建议”均推荐用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰，以快速缓解淤血症状和液体潴留。
5.利尿剂抵抗的应对策略
对于急性失代偿心力衰竭（ADHF）患者，尽管增加利尿剂剂量，仍无法充分控制水钠潴留，可采取以下应对策略：①增加袢利尿剂剂量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量；②改变袢利尿剂给药方式或换用新的袢利尿剂：由口服改为静脉注射，有静脉多次应用改为持续应用，更换或联合应用托拉塞米；③联合应用噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂；④加用小剂量多巴胺；⑤联合新型口服利尿剂：托伐普坦。