角膜移植术治疗透明边缘性角膜变性

透明边缘性角膜变性（Pellucidmarginaldegeneration，PMD）是一种少见的特发性、非炎症性双眼角膜扩张、特点是角膜下方新月形的基质薄变，通常在4点到8点位。大多数早期的PMD患者可以通过佩戴框架眼镜或硬性透气性（RGP）角膜接触镜得到治疗；还可行胶原交联手术或准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractivekeratectomy，PRK）联合胶原交联手术，手术能阻止病变进展和角膜变薄。对于因角膜最薄的扩张点接近角膜缘导致的视力低下，可能要行标准的穿透性角膜移植术。其他的手术方式有多种，包括大直径角膜植片、板层新月形角膜移植术、传导性热角膜成形术、深部前板层角膜移植术等。上述手术方式都有局限性和不良反应，如大角膜植片增加移植物排斥反应风险和角膜血管化，传导性热角膜成形术后视力不佳，板层新月形角膜移植术后的大散光等。

M．Jabbarvand等介绍了一种新的手术方法——基质内板层角膜移植术：首先在角膜地形图的引导下仔细标记出新月形的角膜病变范围，用钻石刀在颞侧角膜缘做2mm长、200μm深的放射状切口。之后用Melles剥离器在标记好的薄变区边缘内做一个基质袋（pocket）。角膜基质应小心剥离出50%的厚度，在剥离角膜最薄处时注意防止后弹力层穿孔。随后，将去除上皮层和内皮层的供体角膜剪成相应大小的新月形植片，轻柔的放入做好的基质袋中。与板层新月形角膜移植术不同，这种术式最后仅需要缝合一针。

Jabbarvand对10位PMD患者的10只患眼行这种术式。PMD的诊断基于裂隙灯显微镜检查、角膜地形图和屈光检查。在术前、术后1月、3个月、6个月及术后1年检查患者的非矫正视力、矫正视力、角膜地形图、像差、屈光状态。结果显示：与术前相比，患者术后6个月的非矫正视力和矫正视力显著改善；术后1月时患者的柱镜度数显著降低并持续到术后3个月，3个月后的柱镜度数没有显著改变；球镜度数和高阶像差在随访期间无显著改变。没有患者视力下降，亦没有发生术中和术后并发症。

本研究提出的基质内板层角膜移植术具有一些其他PMD手术不具备的优点：由于将供体角膜植片放入患者的角膜基质袋内，降低了角膜缘干细胞缺乏和角膜血管化的风险；该术式没有发生内皮排斥反应的风险。由于关闭切口时仅需缝合一针，大大降低了术后发生角膜大散光及再次进行中央区角膜移植的可能性。由于没有发生角膜上皮和内皮移植排斥的风险，术后无需长期使用皮质类固醇，从而大大降低了发生激素相关的并发症的风险。但是，基质内板层角膜移植术在做基质袋的过程中有发生角膜穿孔的危险，在角膜基质薄的患者该操作有很大的难度。当发生角膜穿孔时，应改为穿透性角膜移植术。其他的手术风险包括：上皮植入、不规则散光、基质移植物卷曲、基质排斥反应等。基质内板层角膜移植术的疗效需要更大样本的随机研究和长期随访加以证实。

原文：Intrastromallamellarkeratoplastyinpatientswithpellucidmarginaldegeneration.JabbarvandM,HashemianH,KhodaparastMetal.JCataractRefractSurg.2015Jan;41(1):2-8

短评：

透明边缘性角膜变性（PMD）我们在临床中偶有遇到，但是很多大夫却不认识它。一是比较少见，二是没有明显的炎症表现，因此通常被我们忽略。而一直到患者发生了不可逆转的不规则散光和视力下降的时候，我们才意识到这种疾病。对于其治疗，目前国内还是以新月形板层角膜移植为主，因为患者中央部的角膜是相对正常的，但是常常由于缝线的牵拉导致不规则散光的加重。大植片的穿通性角膜移植常导致移植排斥反应，也难以获得良好的视力效果。M．Jabbarvand的基质内板层角膜移植术，另辟蹊径，采用基质角膜板层间植入植片，既可解决缝线的牵引导致的散光，也可以避免新生血管，减轻排斥反应。对于临床具有很好的指导意义。联想到目前我们使用飞秒激光切下的废弃角膜材料，感觉其厚度和材质更适合做这种手术，且不需要再进行特殊剪裁。为角膜供体紧缺的我们，提供了新的解决方案。在这方面，我们确也走在世界的前列