小梁切开术治疗剥脱性青光眼的疗效观察

联合丝裂霉素C的小梁切除术存在诸多的术后并发症，如滤过泡漏，滤过泡感染，浅前房，脉络膜脱离，低眼压性黄斑病，白内障进展，以及其他不可预知的术后眼内压变化。Schlemm管手术（例如小梁切开术，黏小管切开术，schlemm氏管成型术）是比较有价值的青光眼手术，其手术的主要着力点在于解决小梁网流出道的异常高阻力以及提高患者通过自身房水引流通道的排出量。剥脱性青光眼（pseudoexfoliationglaucoma，XFG）的临床表现及预后都较原发性开角型青光眼严重，其眼压的升高主要考虑为剥脱物质和/或虹膜色素堆积在小梁网使房水流出阻力增加引起。理论上，360度切开Schlemm管的内口和近小管小梁网组织可以降低前房和Schlemm管之间的压力差，使房水外流，从而使眼内压维持在巩膜静脉压水平。改良式360度缝线小梁切开术（suturetrabeculotomy，ST）在原发性开角型青光眼患者已经取得了较满意的效果。

本研究选取15例患者15只患有XFG，且非晚期、未行激光小梁成形术/抗青光眼手术治疗的眼作为研究对象，对其进行了最大耐受量的改良式的360度ST，其中，6例患者联合进行了白内障超声乳化摘除术。术后常规消炎、抗感染治疗。手术成功和有效分别被定义为在不联合/联合用药的情况下眼内压控制在21mmHg以下并且下降幅度大于30%，在术后任何时间若眼内压超过该界限，则认为手术失败。术后主要观察指标是术后平均眼内压（intraocularpressure，IOP），抗青光眼药物的使用数量以及手术并发症。术后平均随访时间为8个月（6-12个月），在术后第六个月时，基线眼压从术前的联合3.26±0.70种药物情况下的27.53±9.38毫米汞柱下降至术后联合0.20±0.56种药物情况下的12.86±2.72毫米汞柱。平均术前和术后最佳矫正视力（logMAR）分别为0.87±0.91和0.65±0.73，二者没有统计学意义。在术后3个月和6个月的随诊中，手术的成功率和有效率均为77%和100%。在所有患者中，Schlemm管均被全部切开。并发症方面所有患者均出现了前房积血，3例患者出现术中虹膜脱出，1例患者出现眼压的升高瞬间，2例患者出现了虹膜后粘连，1例患者出现了周边虹膜前粘连。根据这项前瞻性研究结果，改良式360度ST对于XFG患者似乎是一个有价值的手术治疗方式，然而术中联合超声乳化并没有使眼内压进一步降低的趋势。对其远程副作用和长期降眼压效果尚需进一步探索。

非滤过泡性抗青光眼手术是抗青光眼手术的持续性研究热点。自20世纪90年代，非穿透小梁手术（NPGS）开始盛行，发展到目前各种小梁切开类手术（小梁消融术、i-Stent植入术）、粘小管类手术（schlemm’s管成形术、schlemm’s管扩张术、schlemm’s管切开术）以及眼内引流术（SOLX脉络膜上腔引流植入物）。这类手术均尽量避免结膜下的引流发生，即以不形成滤过泡为特点，其目的是为了最大限度地减少额外的手术创伤以及由此带来的瘢痕化问题。其中，各种经内路的植入物手术及内路消融手术由于操作简便、创伤较小，因此也被称为微创青光眼手术（MinimallyInvasiveGlaucomaSurgery,MIGS）。

本研究所采用的360°缝线小梁切开术与schlemm’s管类手术类似，而术中的部分步骤与NPGS相同。与其它schlemm’s管类手术不同的是采用了缝线全周切开schlemm’s管内壁，理论上更充分地减少小梁前阻力，可以使房水更容易经由schlemm’s管到达集合管及房水静脉。本研究的结果显示了该手术方式对于XFG这类难治性青光眼具有良好的中期降眼压效果。该术式的疗效与其它类似的研究结果相似甚至更为理想。多数类似研究结果显示，通过schlemm’s管手术可以将眼压降低至mid-teen到high-teen的水平。这类手术除了避免结膜瘢痕化外，还减少了术后浅前房和低眼压的发生率。

Schlemm’s管类手术尚没有得到普及基于以下多方面的原因。首先是对于远期疗效的认知：目前的主流观点认为该类手术不足以将眼压长期维持在很低（low-teen）的水平，而且仍旧无法完全避免伤口的瘢痕化问题，因此对于晚期青光眼可能仍不能达到足够的降压效果。而且传统的小梁切除手术经过近半个世纪的实践与改进，已经得到成熟的运用，成功的手术可以将眼压长期维持在更低的水平。第二点是对于手术并发症的顾虑：schlemm’s管手术的主要术中并发症是前房出血，也可能出现缝线或导丝误入睫状体脉络膜上腔；而且该类手术的术后早期高眼压发生率较高，对于无法耐受高眼压的青光眼患者存在风险。不过这些并发症多数不会导致严重的远期损伤。第三点是该类手术需要一定的技巧和学习曲线：schlemm’s管的暴露和打开需要一定技巧，并且不同个体存在解剖学变异，因此并非每个患者都能顺利找到schlemm’s管入口并全周扩通。这在一定程度上给手术的成功以及术后的疗效预测带来了不确定性。最后一点是schlemm’s管手术往往需要较为昂贵的导引设备，而这些设备并未在国内普及，也在一方面限制了其在国内的应用。

综上所述，包括360°缝线小梁切开术在内的schlemm’s管类手术具有潜在的良好中远期疗效和更少的并发症。由于个体解剖变异以及远期疗效差异较大，需要更大样本量的研究和更长期的疗效观察