羊膜移植有利治疗急性期综合征？

Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnsonsyndrome,SJS）和中毒性表皮松解症（toxicepidermalnecrolysis,TEN）是以人体皮肤和黏膜表面出现急性水疱为主要表现的疾病。其中50%到80%的病人会出现眼部症状，约1/3的病人最终发展为慢性眼病，对于治疗急性期SJS－TEN相关眼部病变的首要目标是控制急性炎症反应，恢复眼表完整性，预防远期并发症的出现。急性期的治疗有两种主要方案，一是传统的内科治疗方法（Conventionalmedicaltherapy，MT）包括局部使用抗生素，甾体激素以及人工泪液。二是羊膜移植（Amnioticmembranetransplantation，AMT），因其具有减少炎症，促进愈合的作用而在小部分的研究中得到应用。然而哪种治疗方法可以取得更好的治疗效果，针对这一问题，NanrataSharma等人进行了一项随机对照研究。

本研究纳入了25名（50只眼）在4周以内因急性期SJS－TEN相关眼病发作而就诊的病人。使用计算机随机数表法将其分为两组，一组接受AMT和MT联合治疗，一组接受MT单一疗法。在治疗后的1周以及1，3，6个月进行随诊，评估标准包括最佳矫正视力（best-correctedvisualacuity，BCVA），眼表情况（泪膜破裂时间即BUT和Schirmer试验），眼表附属器的病变（眼睑水肿，睑球粘连，睑缘粘连，结膜炎症反应）。对于计数资料如BCVA,BUT以及Schirmer试验数值用chi-square检验或者Fisher精确检验，非参数的定量数据使用Kruskale-Wallis和Manne-Whitneyu检验。

本研究结果表明，于治疗后第7天AMT组的BCVA较MT组有显著下降（P<0.001），然而在治疗后的3个月（P＝0.013）和6个月（P＝0.042）AMT组较MT组获得更好的最佳矫正视力（图表1）；BUT治疗初始值在两组间无显著差异（P＝0.14），而在3个月（P＝0.02）和6个月（P＝0.015）时，AMT组显著优于MT组（图表2）；Schirmer试验的初始值在两组间无显著差异(P＝0.14)，而在1个月（P=0.01）、3个月（P=0.02）及6个月（P=0.001）时，AMT组显著优于MT组（图表3）；AMT组和MT组中全部眼在治疗后皆出现结膜充血，而在1个月（P＝0.03）、3个月（P＝0.03）和6个月（P＝0.03）时，AMT组结膜充血缓解情况明显好于MT组（图表4）；角膜haze，角膜缘干细胞缺陷，角膜上皮化，睑球粘连，睑缘粘连，睑内翻，睑外翻，倒睫等病变仅出现在MT组。

本研究对试验结果进行讨论分析得出：AMT组在治疗后初始存在视力下降的原因可能是由于羊膜覆盖在角膜表面，减少了角膜表面的透明度，伴随着羊膜的逐步溶解，角膜透明度的提升，视力逐渐得到提高;BUT和Schirmer试验表明，在治疗后6个月MT组的干眼症症状更加明显，而AMT组则可以维持泪液分泌、减少干眼症的发生。结膜充血是活动性眼部炎症的重要标志，眼部的炎症因子能导致角膜缘干细胞减少、干眼和角膜翳等，而AMT较MT组更能减轻结膜充血及眼部炎症反应。AMT组未出现眼部附属器的创伤性改变，主要由于羊膜覆盖在创伤的炎症表面，从而建立起有效的保护屏障，同时羊膜的抗炎和再生性能可促进眼表愈合。

综上所述，羊膜移植能减轻炎症、促进炎症创面快速愈合、有效预防慢性眼表疾病以及眼睑相关并发症的发生，同时羊膜移植能很好地维持最佳矫正视力和眼表稳定性。本研究认为羊膜移植可以作为治疗急性期SJS-TEN的标准方法。

Stevens-Johnson综合征（SJS）是一种急性、自限性的皮肤及黏膜疾病，多数患者眼部累及。目前认为SJS为主要由药物过敏或感染等刺激造成的一种过敏反应综合征（HSR），其主要过程为细胞免疫，尤其是T细胞介导的免疫途径起作用。最常见的致敏药物为卡马西平等抗癫痫药物。眼部表现：急性期主要为眼睑水肿、红斑、皮痂形成和结膜充血。慢性期病变表现主要分为角膜、结膜和眼睑三方面并发症。

SJS治疗目前仍然存在困难。通常认为：在急性期需要保持眼表卫生，频点不含防腐剂的润滑剂来保持湿润，从而使角膜上皮保持完整；局部抗生素软膏用于避免浅表感染；前葡萄膜炎者可用睫状肌麻痹药物；局部应用激素可以减轻表面炎症，但睑球粘连仍会出现；粘蛋白缺乏性干燥性角结膜炎可以频繁使用不含防腐剂的人工泪液，局部适量糖皮质激素来减轻或控制纤维化或异常粘液形成。手术干预方面，通常炎症完全消退以后可以考虑手术如羊膜移植、角巩膜缘的同种异体移植联合手术、人工角膜，但是对于患难愈合性角膜上皮缺损羊膜移植可以在早期进行；人工角膜在双眼视力极差的患者中可以尝试，但是预后差。

本文作者通过在急性期应用羊膜移植来干预眼表炎症，减少角膜、结膜损伤和纤维化，为患者远期保存视力和减少局部严重并发症起到了良好的效果。为这一难治疾病的治疗提供了新的建议。但是病例人数少，大样本的长期观察，以及是单纯早期AMT干预治疗，还是传统的MT，或者根据情况两种手段联合治疗，有待进一步观察。但是这种病由于个体反应差异较大，因此，重视早期干预和个性化治疗非常重要