内眼术后角膜后弹力层脱离 ASOCT之见

后弹力层脱离（Descemetmembranedetachment，DMD)是内眼手术一种并不罕见的并发症，据报道白内障术后约43%的患者会发生DMD。一般大多数的DMD都不严重，术后几天之后就会缓解，但是对于严重的DMD，内皮层的泵功能障碍，如果不进行及时的治疗就可能导致角膜失代偿、角膜浑浊从而引起术后的视力不提高甚至下降。

角膜清亮的话，DMD还能被裂隙灯观察到，但是对于重度角膜水肿的病人裂隙灯看不清楚角膜结构，前节OCT（anteriorsegmentopticalcoherencetomography，ASOCT)是发现DMD的很好的工具。

Namrata等选择了37位白内障术后角膜持续水肿超过两周的患者，所有的患者对于药物治疗都不敏感，裂隙灯下看不清角膜后表面和前房，给每位患者均拍摄了ASOCT，在25只眼中发现了DMD。如果DMD在角膜的上半部分而且形态比较平坦，给予前房注入空气治疗。如图1

如果是边缘卷曲的DMD或者是角膜下半部分的DMD选择前房注入C3F8。空气或是C3F8是通过30G针头的1ml注射器从角膜相对清亮的部位注入。对于有卷曲边缘的DMD，C3F8要从卷边的对面注入从而铺平它。

由上述一系列的图可以看到，ASOCT是非常有用的检查手段，它能及时的诊断术后难治性角膜水肿是否发生DMD并且记录其特征，还能监测DMD的治疗效果，值得推广应用。

AnteriorSegmentOpticalCoherenceTomography-GuidedManagementAlgorithmforDescemetMembraneDetachmentAfterIntraocularSurgery.SharmaN1,GuptaS,MaharanaP,ShanmugamP,NagpalR,VajpayeeRB.Cornea.2015Sep;34(9):1170-4.doi:10.1097/ICO.0000000000000514.

白内障术后持续2周以上的角膜水肿在临床中并不少见，我们往往以为内皮受到损伤或者炎症反应过重造成。因此，常常给患者加强局部激素抗炎、局部滴用生长因子等药物，但是通常效果并不显著，而忽略了后弹力层脱离的可能。对于严重患者，因为角膜混浊，后弹力层脱离往往无法在裂隙灯下直接观察到，而轻度的后弹力层脱离，有因为脱离范围小，也常常被我们忽略。正因为这样，可能造成一些患者错过了最佳的手术治疗时间，而造成永久的内皮损伤和患者角膜混浊。前节OCT作为非常实用的工具，通过非接触，无创式的检查，可以很快对后弹力层脱离做出诊断。而治疗方面则需要前房内注气术。轻度的患者可以注入消毒空气；对于严重的患者，注入C3F8惰性气体，可以维持较长时间的对后弹力层的顶压作用，从而促进后弹力层复位。前房注气术的一些技巧方法，还需要根据患者后弹力层脱离的部位、是否有后弹力层卷缩而调整。如果手术结束时能够使用术中裂隙灯（也许分辨率不够）检查或者发明一种术中前节OCT（将OCT技术和手术显微镜结合）使许我们能够在术毕常规进行角膜和后弹力层检查，也许能够帮助患者避免“二进宫”的风险。

同玻璃体腔注气一样，我们需要注意惰性气体膨胀而引起的眼压升高的可能，以及患者体位问题，气压变化引起的气体膨胀问题。需要告知患者乘坐飞机和到高原地区的风险