作者：中华医学网发布时间：2022-11-28 09:32浏览：
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当心！这样的“感冒”可能是暴发性心肌炎
据患儿父母介绍，孩子最初只是发烧，体温最高达39.5℃，他们以为这又是一次普通的病毒性感冒。可没想到2天后，小孩出现了头晕、腹痛、晕倒、口吐白沫、呕吐等症状，这才赶到医院就诊。
急诊心电图检查提示为“心律失常，心源性休克”，此时出现在医生脑中的诊断是暴发性心肌炎合并心源性休克，这是一种令医生极为措手不及的疾病，致死率极高，片刻耽误不得。
医护团队奋力与死神拼搏113小时后，终于将患儿成功抢救回来。
暴发性心肌炎到底是怎样的一种疾病？
为何如此凶险？
暴发性心肌炎是一种防不胜防的疾病，发病率不高，但病死率却可高达95%以上，患者以学龄前儿童与青壮年为主。这种病进展快、恶性程度高，一旦起病，稍有耽误就凶多吉少。
“凶险”是医生们对暴发性心肌炎最大的感触。朱晓东表示，暴发性心肌炎是病毒性心肌炎中的一种，程度轻的病毒性心肌炎大都可以治愈，只要注意休息大都可以恢复，对身体不会造成太大的影响，而暴发性心肌炎相当于急性重症心肌炎，会使患者突然之间出现恶性心律失常，诱发猝死。
学龄前孩子、青壮年更要当心
朱晓东表示，临床发现，大部分的病毒性心肌炎患者在发病前半个月内都患过不同程度的感冒，以至于很多患者误以为是感冒诱发了病毒性心肌炎。其实这个判断是片面的，确切地说，应该是病毒引起了感冒。
病毒在体内大量复制、繁殖，从而破坏人体的正常组织。如果这种病毒恰好是嗜心病毒，就会不断地侵蚀人体的心肌细胞，使其功能受损，诱发胸痛、胸闷、心慌等心脏不适的症状。
学龄前孩子、青壮年是相对容易患病毒性心肌炎的群体。关键是要第一时间就诊、第一时间抢救。
医生提醒大家，感冒、腹泻后出现胸闷心慌心悸都要高度警惕。同时，感冒、腹泻时，应该尽量多休息，饮食要清淡一些，要保证充足的睡眠。日常生活中注意增强体质，提高免疫力，注意通风，劳逸结合，少去人多拥挤的地方。这既是预防感冒的基本原则，也是预防病毒性心肌炎的有效方法。
氯氮平诱导的心肌炎筛查方案
氯氮平是唯一被批准用于治疗难治性精神分裂症的抗精神病药物，临床医生应该熟练识别和管理药物潜在的副作用，包括心肌炎。1999年，有15例报道描述了氯氮平诱导的心肌炎（8000名患者处方了氯氮平，0.19%），他们都是在服药3周内发生的，其中有5例患者因此死亡。德国，瑞士，瑞典，澳大利亚，加拿大和美国也有类似的报道。澳大利亚最近的报道表明，氯氮平诱导的心肌炎发生率介于1.1%-5%之间，美国FDA也对此进行了黑盒警告。
但在临床实践中，缺乏对氯氮平诱导的心肌炎的监测方案。心肌炎的呈现症状往往是非特异性的，从发烧到肌钙蛋白和C反应蛋白（CRP）水平升高，进而到心力衰竭，以及在某些情况下的死亡。
调查研究
通过美国社区精神科医师协会（AACP）的在线Listserv调查，对社区精神科医生进行了三次评估，2015年11月10日，2015年12月8日，2016年8月8日。调查包括25个问题，其中一个问题涉及处方者是否使用心肌炎筛查方案。在调查的57份答复中，所有受访者都处方过氯氮平，有90%的受访者刚刚在上个月处方过。只有5名受访者（9%）表示使用心肌炎筛查方案。
氯氮平诱导的心肌炎是氯氮平罕见但严重的不良反应，尽管发生率与中性粒细胞减少类似，但心肌炎却没有类似的监测方案。我们来自社区精神科医师的数据表明，尽管频繁的处方氯氮平，但没有用于筛选心肌炎的标准方案。
讨论与启示
在我们的临床实践中，我们使用Ronaldson等人描述的修改方案，对患者进行相关风险教育，包括合并药物（如联合丙戊酸钠），增加氯氮平剂量滴定速率，年龄增加等。
鉴于心肌炎患者CRP和肌钙蛋白浓度升高，我们建议获取这些生物标志物的基线水平，并在患者首次服药6周内每周评估CRP和肌钙蛋白水平。尸检报告显示了嗜酸性粒细胞浸润的病理变化，所以说，除了CRP和肌钙蛋白，嗜酸性粒细胞计数和百分比可能是另外一种生物标志物。
必须监测生命体征，以评估发热，心动过速以及血压与基线的偏差。与Ronaldson协议不同，我们常常得不到基线时的超声心动图，因为这在临床实践中并不是常规使用的，这在一定程度上也限制了氯氮平的使用。
根据Ronaldson协议，我们建议，如果肌钙蛋白是正常上限的两倍或CRP＞100mg/L，则应停用氯氮平。如果持续存在异常心动过速和感染，肌钙蛋白或CRP的轻度升高也应引起重视，要保证每天进行肌钙蛋白和CRP测量，直到这些指征恢复正常。
氯氮平引起的心肌炎有关的任何问题都可能需要进行心脏病学会诊，因为目前还没有治疗心肌炎的有效方法，除了停止风险药物和其他支持疗法。值得注意的是，在发生心肌炎的氯氮平治疗患者中，有8例已经成功重新用药。氯氮平诱导的心肌炎如何监测，目前尚没有标准方案，它应被视为临床医生更安全处方氯氮平的工具。