支气管扩张咯血的药物治疗
一支扩止血原则
笔者认为第八版《内科学》关于支扩止血的原则很不错：对反复咯血的患者，如果咯血量少，可以对症治疗或口服卡巴克洛（安络血）、云南白药。若出血量中等，可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明；若出血量大，经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。
小量咯血，可予休息、止咳、镇静等，但不应该使用强镇静剂，以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息，患侧卧位，保证气道开放，注意防止窒息，准备配血。咯血量多的话可以输血。还要格外注意：保证大便顺畅。
那何为大咯血呢？
2012支扩专家共识指出：一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml为大咯血，严重可窒息。
200ml是什么概念呢？
病房最大的注射器似乎50ml，一次性饮水杯一般150ml，家用饭碗一般有200ml左右，如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满，如果是直接吐地上的话，估计有一滩血，摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大，毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。
二大咯血窒息抢救
1、保持呼吸道通畅：立即用吸引器清除气道内血凝块，若来不及，可用手抠。保持头低足高俯卧位，拍健侧背部，以利血液流出。
2、若窒息严重，情况紧急，可考虑气管切开。
3、高流量吸氧。
三主要止血药物
支扩止血药物包括：垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸、酚磺乙胺（止血敏）、血凝酶（邦亭、巴曲亭）、卡巴克洛（安络血）、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。
1、垂体后叶素
这是中大咯血首选药物，小量咯血（血丝痰）可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉，肺血流减少，从而止血。但要注意其禁忌症（高血压、冠心病、孕妇等），有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用，那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法：5-10U垂体后叶素加入20-30ml生理盐水或糖水中缓慢静注（15分钟），然后使用10-20U加入5%GS500ml静滴，一天总量不要超过30-50U。
2、酚妥拉明
比较出名的是诺华制药的立其丁针，酚妥拉明是扩血管剂，与垂体后叶素的作用相反，舒张外周小血管，使肺血流量减少，俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法：酚妥拉明5-10mg加20-40ml生理盐水静注，然后10-20mg加500ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明，据报道效果优于单用二者。
3、促凝血药
是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性，促使出血停止的药物。这部分药物很多，临床上也经常使用，而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血，其他病因引起的咯血也可用，但疗效不确切。所以如果是支扩大出血的话，单用这些药物肯定不行的，但可用来锦上添花，而不是雪中送炭。小的咯血，倒是可单独使用这类药物。
促凝血药按作用机理不同可分为以下几种：
A.可以影响某些凝血因子，促进或回复凝血过程而止血，比如维生素K、凝血酶（巴曲亭、邦亭）、酚磺乙胺（止血敏）等。
B.通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血（抗纤溶药），比如氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸等。
C.降低毛细血管通透性的药物，比如卡巴克洛（安络血）等。
4、普鲁卡因
大量咯血患者，如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳，可以使用普鲁卡因，机制是扩张血管、降低肺循环压力，从而止血。用法：0.5%普鲁卡因10ml（50mg），加入25%GS40ml缓慢静注（切记缓慢），qd/bid，也可用150-300mg加入5%GS500ml静滴。用药前要皮试。
四止血药影响凝血功能吗？
有这样一个问题存在，既然这些药物能够止血，那么会否导致血栓形成呢？有血栓栓塞病史、冠心病患者是否适用呢？
这个问题应该要区别对待。
例如安络血（卡巴克洛），是通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管通透性，促使受损毛细血管端回缩从而止血。所以不影响凝血功能，不是以上患者的禁忌证，但疗效如何还得看病情轻重了。
而酚磺乙胺针（止血敏），用得最多，是通过增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，加速血块收缩，也可降低毛细血管通透性，减少血液渗出，从而发挥止血功能。如果用于血小板减少性紫癜，绝对靠谱。若用于支扩咯血效果如何呢？多少是有的，只不过它不会是中坚力量。正因为它的止血机制如上，所以慎用于血栓栓塞性疾病患者，说明书和药典并未说“冠心病”是禁忌症，所以估计影响不大，酌情还是可以选用。
血凝酶，常用的有有巴曲亭（巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离出）和邦亭（长白山白眉蝮蛇分离得到）。这类药物具有类凝血酶样作用，可以促进出血部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，聚合成难溶性纤维蛋白，促进出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内不发生作用，而且不影响血液中凝血酶含量，按理说不会导致血栓形成，但药典还是说：禁用于有血栓或血栓史患者。有过心梗的患者，看来不大适合使用。
而氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸等均为抗纤溶药，应用时要监护血栓形成并发症的可能性，对于由血栓形成倾向者（比如急性心梗）慎用。
支气管扩张：不得不知的抗生素选择
非囊性纤维化性支气管扩张症（简称支扩），患病率日渐增高。
无论是慢性期还是急性加重期，抗生素的治疗必不可少。抗感染治疗需要针对特定病原体，做到有的放矢。
抗感染治疗指征
多种因素决定了支扩患者初始抗生素治疗的时机。其中最重要的为患者咳嗽的严重程度和频率、痰量和痰的性状、是否出现咯血和急性加重的严重程度和频率。
若患者检测到铜绿假单胞菌或非结核分支杆菌感染时，医生应该开始抗感染治疗。
抗生素既可作为慢性期治疗的一部分，也可仅用于急性期治疗。也有少量文献报道，在首次检测出铜绿假单胞菌或MRSA时，即开始抗生素治疗以清除上述两种细菌的感染。
慢性期的抗生素治疗
1.大环内酯类
4项大型的临床研究（3项成人，1项儿童）表明，无论患者存在哪种病原菌感染，长期大环内酯类抗生素治疗均可使支扩患者获益，减少其急性加重次数，而大环内酯类药物的免疫调节作用似乎比其抗感染作用更为重要。
一项旨在探讨大环内酯类药物（阿奇霉素）减少支扩急性加重疗效的研究（EMBRACE）中，141例受试者随机接受阿奇霉素或安慰剂治疗6个月，用药剂量为500mg，每周3次，结果表明，阿奇霉素组急性加重的次数减少了62%。
长期的大环内酯类药物治疗或对每年有至少2次急性加重且无用药禁忌症的支扩患者具有较好的疗效。
2.靶向口服抗生素
临床上普遍采纳的是序贯或长期使用口服抗生素的治疗方案，但这一做法却缺乏相关的证据支持。一项回顾性研究表明，多次定期循环使用口服抗生素，包括喹诺酮类，6～84个月，可以使疾病的影像学改变不出现进展。
因此，标准化的口服抗生素维持治疗并不推荐用于支扩患者。
3.吸入抗生素
吸入性抗生素作为支扩抗生素维持治疗的用药，或许能发挥一定疗效。
近期一项为期1年的，旨在观察庆大霉素（80mg，每日2次）疗效的临床研究发现，该药能够减少急性加重次数，延长两次发作的间期，改善患者的生活质量，并且无明显不良反应。
一项II期临床研究发现，连续28天应用环丙沙星干粉吸入剂（32.5mg，每天2次），能够显著降低细菌负荷，且耐受性良好。双效释放环丙沙星雾化吸入，其抗铜绿假单胞菌的活性可显著增强，且无显著不良反应。
4.静脉用抗生素长期治疗
对重症的和频繁出现急性加重的支扩患者，也应该间断静脉（i.v）使用抗生素治疗。
一项纳入了19例每年急性加重至少5次的支扩患者的研究表明，对此类患者每隔8周行一次为期14天的靶向静脉用抗生素治疗，其急性加重次数减少，生活质量得以改善。
急性加重的抗生素治疗
轻-中度的支扩急性加重应针对疑似病原体行口服抗生素治疗；尽管最佳的疗程尚不清楚，多数患者的抗生素疗程为10～21天。若感染的病原体为耐药的铜绿假单胞菌或MRSA则患者需要静脉用抗生素治疗。
多数专家认为，急性加重期的抗生素疗程为10～14天，而不一定需要多种静脉抗生素联用。依据急性加重的严重程度和医院的状况，入院的患者应常规采用静脉抗生素治疗。停药指标包括症状改善和痰量减少。
清楚细菌的抗生素治疗
英国胸科学会的指南推荐，一旦发现铜绿假单胞菌和MRSA感染，就应尝试清除相应的病原菌。
一项纳入了30例接受单用静脉用抗生素或静脉抗生素+口服环丙沙星或口服环丙沙星+3个月的粘菌素吸入治疗的支扩患者回顾性分析表明，在24例患者体内的铜绿假单胞菌可被早期清除，但其中11例患者出现再次感染。
支扩患者非结核分枝杆菌感染的抗生素治疗
美国一项纳入了15个研究中心，共2000例支扩患者的研究中，约34%的患者有鸟分枝杆菌复合菌、脓肿分枝杆菌或堪萨斯分枝杆菌中至少一种病菌感染。多数患者仅存在NTM感染。部分患者会同时感染G-或G+菌。
依据美国胸科学会/感染病学分会针对NTM感染的官方声明，在至少2次痰或肺泡灌洗液培养阳性和有确切的临床表现和影像学改变证实感染活动，才可行抗生素治疗。
若患者同时感染NTM和其他细菌，医生往往很难抉择应以哪种细菌为治疗靶点；多数专家建议应优先治疗G-或G+菌感染疗程为2～3周，疗程结束后评估临床疗效。
若患者症状和影像学改变均有改善，则可不必抗NTM治疗，但需要对患者进行随访观察，并评估患者是否再次感染相同的病原菌；若治疗效果不佳且提示NTM感染，则必须依据ATS/IDSA2007年发表的声明来开展治疗。
要点总结
抗生素的选择和适用于哪些支扩患者，均应依照现有的证据和临床指南/共识/临床综述来作出决定。
抗生素治疗应该个体化、治疗方案应多元化，应对患者自身状况来选择必须的治疗方案。
1.现有文献支持对频繁出现急性加重的支扩患者采用长期大环内酯类药物治疗。
2.II期临床研究表明，吸入氟喹诺酮类抗生素对支扩患者疗效较好，3期临床研究尚在进行当中。
3.部分吸入性抗生素对支扩治疗无效，最近发现的为氨曲南。
4.尚需更多的证据来明确粘菌素吸入对存在铜绿假单胞菌慢性感染的支扩患者的疗效