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心胸外科冠心病溶栓治疗

作者:中华医学网发布时间:2021-01-20 10:51浏览:

心胸外科冠心病溶栓治疗
 
溶栓治疗:一项接近2500例患者的荟萃分析量示,溶栓疗法明显增加非致命性心肌梗死(P0.05),或者死亡和心肌梗死的合计发生率(12.4%比11.0%)。严重出血(包括脑出血)的风险在溶栓的患者也明显增加。汇总9个大规模国际溶栓试验,共计58600例患者,32346例ST段抬高,4237例ST段下降。溶栓使ST段抬高的患者存活率增加19%;而在ST段下降的患者,与安慰剂比较,存活率减少10%,也就是每溶栓1000例患者,增加14例患者死亡。故已不主张采用。至于小剂量尿激酶与充分抗血小板和抗凝血酶治疗相结合是否对UA有益,仍有待临床进一步研究。疗效不佳的可能机制包括以下几点:多数病变为非完全闭塞性血栓,无须溶栓;溶栓疗法对富含血小板血栓效果欠佳或根本无效;溶栓剂可直接激活凝血系统和血小板,即溶栓药物的致栓作用;溶栓使与血栓结合的凝血酶暴露和释放,增加破裂的斑块局部和血液循环的凝血活性;原斑块破裂处重新暴露,通过释放组织因子和提供血栓起源点重新形成血栓;溶栓可增加PTCA损伤的血管内膜和斑块内出血的可能性;斑块破裂部位富含血小板,溶栓使本已被覆盖的血小板重新暴露;血小板释放的血小板第4因子对肝素的灭活作用,使肝素失去抗凝作用(肝素抵抗)。
 
调脂治疗。20世纪90年代起在动脉粥样硬化的发病机制方面有重要进展。通过对脂蛋白的研究显示,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高促进动脉粥样硬化,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)增高具有防止动脉粥样硬化作用。调脂药物目前国际上常用的有他汀类、贝特类、烟酸类、选择性胆固醇吸收抑制药和胆酸螯合剂。但临床上最常用的是前2类。
 
他汀类调脂药主要抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶,抑制肝脏胆固醇的合成,从而降低血TC和LDL-C,也降低TG和升高TOL-C。研究表明他汀类药物不仅在冠心病长期治疗中有重要的意义,而且对于急性ACS的急性期的治疗也有明确的疗效,已经成为ACS的标准治疗药物之一。常用的他汀类调脂药及其用法为阿托伐他汀(立普妥)20m,辛伐他汀(舒降之)20-40m,匹伐他汀1-2m,普伐他汀(普拉固和美百乐镇)、氟伐他汀(来适可)或洛伐他汀40-80m等,均最好晚上口服。需注意从最小剂量开始使用,避免肝损害、肌病的发生,定期检测alt和CK。
 
贝特类主要减低血TG,也降低血TC和LDL-C,升高血TOL-C。常用的贝特类调脂药及其用法为非诺贝特(力平之),0.2),每晚;益多脂(特调脂),0.25),2次d;吉非贝特(诺衡),0.6),2次d;苯扎贝特(必降脂),
 
0.2),3次d。不良反应有肝功能损、胃部不适、皮肤潮红发痒、诱发痛风等,其降低动脉粥样硬化不如他汀类药物证据明确。
 
目前他汀已经成为ACS治疗中重要的组成部分,其治疗有4个要点:①早治疗,早获益。②强化治疗,更多获益。③术前强化,额外获益。④长期治疗,持续获益。近年来提出ACS他汀序贯治疗策略建议,在ACS患者入院后,立即启动他汀治疗(阿托伐他汀80mgd)。对于接PCI治疗者,在PCI术前2h开始他汀强化治疗(阿托伐他汀40md),术后维持他汀治疗(阿托伐他汀40md)。对于接药物治疗者,维持他汀强化治疗(阿托伐他汀40md)。所有患者出院后第1个月服用阿托伐他汀40mgd,此后接阿托伐他汀20md长期维持治疗。血脂控制目标:普通冠心病血脂水平应控制LDL-C在2.6mmolL(100mdl)以下,极高危者LDL-C应控制在2.0mmolL(80mgdl)以下。对于血脂过高不能达标或血脂水平起始较低者,也可采用血脂下降幅度方法,普通冠心病血脂水平LDL-C应降低40%以上,而极高危者LDL-C应降低50%以上