一、概述
急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶和肌钙蛋白的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。急性心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。本节主要讨论急性ST段抬高型心肌梗死。
冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死。
1.冠状动脉完全闭塞病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。
2.心排血量骤降例如休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排血量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。
3.心肌需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。
4.其他急性心肌梗死亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，偶尔由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。
二、诊断要点
(一）临床表现
1.先兆症状50%以上心肌梗死患者在发病前数日可有下述表现：①原有心绞痛症状加剧，发作频繁且时间延长，对硝酸甘油疗效明显降低。②一向健康的中老年，突然出现心绞痛，并呈进行性加重。③劳力性心绞痛突然转为夜间或安静时发作，或同时并发自发性心绞痛。④心绞痛发作时伴心律失常、心功能不全或血压明显下降。⑤心绞痛发作时，心电图ST段明显抬高，或胸前导联出现T波高耸，或原有缺血性图形（ST段压低及T波）倒置进行性加重。凡遇上述情况均应警惕近期内可能会发作心肌梗死，必须严密观察或入院诊治。
2.症状
(1)胸痛。为本病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。但有20%-30%患者症状不典型，可有下述表现：①疼痛部位改变，部分患者疼痛发生在上腹部，尤其是下壁梗死，可误诊为消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症。有些患者疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处，可误诊为咽喉炎、牙痛或偏头痛等。②胸痛轻微或无痛，这种情况多见于高龄、糖尿病患者，偶尔小范围梗死在整个病程中也可无痛。③以其他症状作为首发症状或掩盖胸痛，最常见的可表现为不明原因或难以解释的突然出现心力衰竭（尤其是左心衰竭）、昏厥、血压明显下降或休克、脑卒中，有时脑卒中和心肌梗死可互为因果或同时并存，产生所谓心脑卒中或脑心卒中，急性胃肠道症状如恶心、呕吐、腹胀、呃逆，严重心律失常而误诊为其他疾病。④可表现为心搏骤停或猝死。⑤少数患者因心脏破裂可表现为心脏压塞征象。⑥右心室梗死可主要表现为右心衰竭征象。总之，中老年患者出现上述症状，其原因尚无满意解释者均应考虑有心梗可能，应及时做心电图和（或）心肌酶、肌钙蛋白鉴别之。
(2)全身症状。发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，此主要由于组织坏死吸收所引起，发热多在疼痛发生后24-48h后出现，体温多在38°C左右。
(3)心律失常。75%-95%的患者伴有心律失常，多见于起病1-2周，而以24h内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多见，如室性期前收缩，部分患者可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。房室传导阻滞、束支传导阻滞也不少见，室上性心律失常较少发生。前壁心肌梗死易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于心房梗死。
(4)低血压和休克。休克多在起病后数小时至1周内发生，患者表现为面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降10.7kPa(80mmH），甚至昏厥，若患者只有血压降低而无其他表现者称为低血压状态。体克发生的主要原因：由于心肌遭严重损害，左心室排血量急剧降低（心源性休克）；其次，剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外，尚有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因素存在。
(5)心力衰竭。主要是急性左心衰竭，为梗死后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。
3.体征
(1)心脏体征。心界可扩大，也可无明显增大，心率多增快，若下壁梗死累及窦房结动脉，也可表现为心动过缓或房室传导阻滞，心尖部第一心音减弱，可出现第三、四心音奔马律，在发病2-3d后有时可闻及心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中、晚期喀喇音，提示二尖瓣**肌功能失调或断裂所致，在病程中可出现各种心律失常，其中以室性心律失常最常见，其次可出现心房颤动或室上性心律失常。
(2)除极早期血压可能增高外，多数患者出现血压降低。
(3)与心律失常、休克和心力衰竭有关的其他体征