老年人骨质疏松

　　临床类型按病因可分为原发性和继发性2大类：

　　1.原发性骨质疏松症 原发性骨质疏松症是指单位体积骨量减少、骨组织细微结构退变为特征的全身性骨骼改变，包括绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症，以前者为多见。原发性骨质疏松症又可分为2个亚型。

　　Ⅰ型骨质疏松症：又称为绝经后骨质疏松症，发病年龄多在绝经后至70岁。主要见于女性，女∶男为6∶1。骨质疏松以骨松质为主，最常见的骨折部位以椎体和远端桡骨多见。主要发病因素为雌激素缺乏。

　　Ⅱ型骨质疏松症：又称为老年性骨质疏松症，发病年龄多在70岁以上，女性略多于男性。女∶男为2∶1。松质骨与皮质骨同样疏松，骨折部位多见于股骨、椎骨及尺桡骨。主要发病因素为年龄老化。

　　2.继发性骨质疏松症 是指伴有明确的原发病或导致骨质疏松症的继发性病因者。主要病因有以下几类：

　　(1)内分泌疾病：

　　①肾上腺皮质疾病：库欣病，阿狄森病。

　　②性腺疾病：促性腺激素增高症，非正常绝经性骨质疏松症，性腺功能减退。

　　③垂体疾病：肢端肥大症，垂体功能减退。

　　④甲状腺疾病：甲状腺功能减退，甲状腺功能亢进。

　　⑤甲状旁腺疾病：甲状旁腺功能亢进。

　　⑥胰腺疾病：糖尿病。

　　(2)骨髓疾病：骨髓病，白血病，淋巴病，转移瘤，高歇病，贫血(镰状细胞、地中海贫血、血友病)，肥大细胞病。

　　(3)肾脏疾病：肾衰竭，肾功能不全，肾小管酸中毒，肾性骨病。

　　(4)风湿性疾病：类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，慢性炎性多关节病。

　　(5)胃肠道疾病：胃肠吸收障碍综合征，胃切除术，肠道旁路等。

　　(6)肝脏疾病：肝硬化(原发性胆汁性或特发性)。

　　(7)先天性结缔性组织病：成骨细胞缺陷症，高胱氨酸尿症，Ehlers-Danos综合征及Marfan综合征。

　　(8)药物因素：类固醇类药物，肝素，抗惊厥药，免疫抑制剂，甲状腺制剂，抗酸剂(铝制剂)。

　　(9)营养因素：维生素C缺乏，维生素D缺乏，维生素AD过多，钙缺乏，蛋白质缺乏。

　　(10)废用因素：长期卧床引起的肢体瘫痪，宇宙飞行引起的失重，骨折后。

　　3.特发性骨质疏松症

　　(1)青少年骨质疏松症。

　　(2)青壮年、成年人骨质疏松症。

　　(3)妇女妊娠、哺乳期骨质疏松症。

　　原发性骨质疏松症可分为2型。Ⅰ型为高转换型骨质疏松，即骨吸收与骨形成均活跃，但以骨吸收为主，常见于绝经后骨质疏松症。Ⅱ型为低转换型骨质疏松，即骨吸收与骨形成均不活跃，但仍以骨吸收为主，常见于老年性骨质疏松症。

　　通过病史、临床表现、骨密度测定、骨吸收骨形成的指标测定，骨质疏松不难诊断。

　　在绝经后妇女或老年人，有易患骨质疏松的危险性，如老衰、种族遗传、生活习惯、运动减少、吸烟、饮酒、长期摄入咖啡等。骨质疏松的临床表现与骨质疏松的程度及骨折有关。在早期，骨质疏松较轻者，常无明显不适感，称为“静悄悄的疾病”。然而到了中晚期，则出现局部或全身骨痛，身高变矮、驼背，有外力或轻微外力即骨折，甚至呼吸障碍。

　　1.骨痛 骨痛是骨质疏松症的最常见、最主要的症状。其主要原因有3点：①骨转换过快，骨吸收增加导致骨小梁的吸收，断裂，骨皮质变薄，穿孔，从而引起全身疼痛;②在应力作用下，由于骨强度明显下降导致椎体楔形变或鱼尾样变形而引起疼痛;③由于骨骼变形，导致附着在骨骼上的肌肉张力出现变化。肌肉易于疲劳，出现痉挛，从而产生肌膜性疼痛。疼痛最常见的部位是腰背部、肋部及髂部，胸背部严重畸形时，全身各处均有疼痛。

　　2.身长缩短，驼背 由松质骨和皮质骨组成的骨骼中，松质骨更易发生骨质疏松性改变。椎体主要由松质骨组成，而且支持整个身体，容易产生身高变矮等症状。

　　椎体平均高度约2cm，骨质疏松时骨小梁破坏，数量减少，强度变弱。易于导致椎体变形。在严重骨质疏松时，整个脊柱可缩短约10～15cm。研究发现，妇女在60岁以后，男性在65岁以后逐渐出现身高缩短。女性在65岁时约缩短4cm，75岁时缩短约9cm。椎体压缩，但后结构如棘突、椎板、椎弓根并未压缩，从而造成整个脊椎前屈和后突驼背畸形，驼背越重，腰背痛的症状也明显。由于受力的原因，有些患者还伴有侧凸畸形。

　　3.骨折 有研究证实，骨密度每减低0.1g/cm2(或低于峰骨量2SD)骨折危险性就增大1.5～2.5倍。发生时间多在绝经后5～8年，骨折的主要症状为疼痛。轻者常无明显感觉、重者压缩性骨折立即疼痛，约持续3～4周后逐渐缓解，以后遗留驼背、身高下降等。

　　原发性骨质疏松症首先发生在松质骨区域，导致骨小梁吸收，断裂，数量下降，同时在皮质骨区域出现穿孔，皮质变薄，从而造成骨质疏松性骨折易于出现在富含松质骨的胸腰椎、髋部、桡骨远端以及长管状骨的干骺端。常见胸腰椎压缩性骨折、股骨颈及转子间骨折、Colles骨折、肱骨颈、肱骨髁上骨折、踝部骨折、胫骨平台骨折、股骨髁上骨折等。骨质疏松性骨折发生的特点：在扭转身体、持物、开窗、室内日常活动、跌倒等轻微外力作用下即可发生。

　　4.呼吸系统障碍 骨质疏松所造成的呼吸系统障碍，主要是由于脊柱畸形和胸廓畸形所造成的。虽然患者出现胸闷、气短、呼吸困难及发绀等症状较少见，肺功能测定可发现肺活量和最大换气量减少。

　　通过研究及临床我们了解到，迄今各种干预措施仅能使已纤细的骨小梁增粗，小的穿孔得以修补，尚不能使断折的骨小梁再连接，骨小梁的数目不会再增加。因此骨质疏松的预防比治疗更为现实和重要。预防主要是获得理想的峰骨质和减少骨量的丢失。前者应开始于儿童时期，有足量钙和合理营养以及适量的负重运动，这样使骨库充实，达到最佳的峰骨量。后者主要是对骨质疏松的高危因素尽量避免或及时识别，加以矫正。坚持运动，加强肌肉和骨骼的锻炼是生理的、有效的重要防治手段。足量钙的摄入和适量光照是基本、辅助的措施。进富含钙的食品或补充钙剂可以延缓骨量丢失，老年人应时时注意预防摔倒。

　　Kanis等(1997)统计几种常见病的每千人的发病率：糖尿病21人，慢性呼吸道阻塞性疾病28人，心肌梗死32人，乳腺癌37人，而髋部骨折41人，居首位，应引起社会的重视。

　　为提高群众的防范意识，国际骨质疏松基金会(IOF)推出骨质疏松一分钟危险度测验，提出以下几个问题：①你曾否因轻微摔跌或碰撞而引起髋部骨折?②你曾否因轻微摔跌或碰撞而引起其他骨折?③如果是妇女，你是否在45岁以前停经?④女性除怀孕是否停经超过12个月?⑤男性有无阳痿、性欲减退或其他睾酮水平降低症状?⑥有无服用皮质类固醇(如可地松、强地松)超过6个月的历史?⑦身高是否降低超过5cm?⑧是否经常饮酒超过允许上限?⑨有无腹泻病史(如乳糜泻或Crohn病)。如上述任何一个问题回答是肯定的，就有可能发生骨质疏松的危险，应尽快找有关医生咨询，进行必要的检查，不失时机地采取防治措施。

　　要培养社区基层骨质疏松预防宣传员，印制宣传材料，积极通过各种宣传途径如办讲习班等向社会每个成员宣传相关预防知识。

　　原发性骨质疏松症的危险因素主要有以下几个方面：

　　1.遗传因素 包括种族、家族史、绝经、Turner综合征、瘦小体型与低体重等。已经证实，高加索人与亚洲人容易发生骨质疏松症。黑人骨质疏松症患病率最低。有骨质疏松家族史或体形瘦小的妇女易患骨质疏松症。最近证实年轻妇女的骨密度与其父母的骨密度有非常显著的相关性。同卵双胎比异卵双胎在骨密度方面具有更大的相似性。瘦小体型者骨质疏松发生率高。低体重人群比高体重人群更易患骨质疏松症。这些都说明遗传因素较大地影响着骨密度以及骨质疏松症的发生。

　　2.生活方式 有遗传因素的患者，有以下几个因素可加速骨质疏松症的发生：①饮食中缺乏钙或有导致钙丢失的高蛋白饮食;②不活动导致骨骼的失用性吸收;③过度酗酒;④吸烟可刺激雌激素向无活性形式加速转化;⑤摄入咖啡因。

　　3.妇科因素 ①初潮延迟;②月经周期紊乱;③运动诱发月经紊乱;④子宫切除;⑤哺乳期延长。

　　4.营养与摄取食物异常 钙摄入少于10mg/(kg·d)，长期蛋白质摄入过少或过多，维生素C缺乏。厌食或贪食。

　　5.内分泌因素 ①雌激素缺乏;②甲状旁腺素增高;③降钙素减低;④1，25-2羟维生素D3减少。

　　6.废用因素 老年人活动少，肌肉强度减弱易于发生骨量丢失和骨折。

　　7.脊柱侧弯 其原因不清，但有较强的遗传倾向。一些研究证实本病与雌激素减低有关。因此，有脊柱侧弯的年轻妇女应被看成是发生骨质疏松症的高危人群。对以上讨论到的危险因素应采取必要的有效的预防措施。对年轻成人女性，使她们了解并争取达到：①遗传潜能的成人骨量。②养成良好的饮食及生活习惯，使以后的骨量维持相对稳定。为此目的，应摄入较高的钙量，有规律而积极地锻炼，适当负载。避免过度吸烟、饮酒，服用过多蛋白及咖啡或浓茶。从发育生长停止到35岁这个阶段，适当地摄入钙，一般每天宜800～1000mg钙。

　　对绝经前后妇女，骨量相对低者，要努力做到尽可能防止骨量过度丢失，比较有效地防治方法是使用雌激素，摄入足量的钙，1000～1500mg/d钙。抑制骨的吸收，减少骨丢失。

　　对老年人采取必要措施，预防跌倒。应尽力减少随着老年人年龄增长而呈指数增加的跌倒的可能性。容易引起跌倒的疾病和损伤，应加以有效的治疗。避免和慎用易致平衡失调的药物。应对老年人加强教育。对饭后起立，夜间起床，下雨、下雪，地面上有冰、有水，负重易跌倒等情况，应加倍小心。夜间上厕所应开灯。对高危人群可采用佩带髋部保护物。

　　妇女绝经后，雌激素水平迅速下降，骨质疏松迅速进展。妇女大多数在50岁左右停经。自最后1次月经出现至少1年不来月经才能认为是停经。由于手术停经者也不少见，有的病人卵巢仍保留，有时表现无月经，但不出现内分泌症状，并非真正停经。而另一些病人卵巢已被切除，应视为真正停经。因此，准确地说，应根据雌激素水平来决定是否真正停经。

　　绝经后常见临床表现为身体发热，发红，主要在上半身，可突然发生或情绪冲动后发作，继以出汗，特别在夜间。另外常见的症状为阴道分泌减少，性欲减退。可出现抑郁，工作失去信心。可出现失眠、头痛、关节痛等。根据症状轻重及禁忌证、适应证，有时需适量给予雌激素。雌激素不仅改善绝经后症状，还可控制骨吸收，延缓骨质疏松的进展。

　　雌激素对成人骨转换是否有影响尚存在争论，Lindsay(1978)对绝经后妇女应用最小剂量结合雌激素及炔雌醇-3-甲醚，短期给予者，可以有效防止骨丢失。不同剂量均有效。长期给予者(超过10年)，可防止因脊椎骨压缩骨折而引起的身高降低，也减少股骨颈骨折的发病率。该作者进行动态组织计量检查，发现骨形成慢性降低，但骨吸收也降低。该作者认为雌激素可能通过降钙素，甲状旁腺激素——维生素D轴调节而间接作用。

　　有的作者认为，雌激素对骨的丢失影响随年龄增加而逐渐减少，因此欲达到预防目的，应在绝经后早期给予。

　　老年妇女绝经后骨质疏松常伴有骨折，因此需要及时进行预防治疗。一方面减缓骨丢失率，另一方面在于恢复已丢失的骨量。还应缓解症状。目前常用药物一种是抗骨吸收剂，如钙制剂、雌激素、降钙素及双磷酸盐。从理论上讲，这些抗骨吸收剂可增加由于正常骨耦联机制被拆离而丢失的骨量，尽管这种增加比较微小也比较短暂，至多只能维持1～2年。

　　对已发生骨折的骨质疏松病人，说明骨量已经减少，不仅需要防止骨量进一步丢失，更需要恢复已丢失的骨量。一些阳性骨形成剂如氟化钠、合成类固醇等可刺激骨形成，预防性治疗在于稳定骨量，而恢复性治疗在于恢复骨量，目前均使骨量达到理论骨折阈值以上。

　　另外，不管采用任何治疗方法，都需要补充钙剂及维生素D等促进骨矿化药物。

　　Dawson-Hughs等(1997)对社区389名健康老人，年龄65岁或65岁以上，分别每天给予500mg钙及700U维生素D3或安慰剂，经3年观察，补充钙者BMD较对照组增加，股骨颈分别为0.50%及～0.7%，椎骨2.12%及1.22%，全身为0.06%及～1.09%。补充钙者在第1、2年所有部位骨丢失均少于对照组，但在第3年，仅全身骨丢失明显减少。在观察人群中，3年后有37例发生非脊椎骨折，其中男性5名，女性32名，对照组的骨折发生率明显较补钙者为高，分别为12.9%及5.9%。女性3年骨折发生率为19.6%，有28例为骨质疏松性骨折，补钙组明显少于对照组。

　　必须注意到不同地区的饮食及生活习惯，有的地区每日饮用牛奶量很大，没有必要再补充钙，有的老人爱活动，经常在户外接受阳光照射，在评估补充钙的作用，也必须考虑到这些因素。

　　每日饮用牛奶或摄入饮食钙能否减少骨折发生率，不少作者对此持不同意见。Feskanich等(1997)对大样本护士人群通过12年问卷调查，发现每天饮用2杯或2杯以上牛奶者较每天饮用不超过1杯者其髋部骨折相对风险率为1.45，前臂骨折为1.05%，摄入更多饮食钙者，其髋部及前臂骨折风险率也不降低，说明摄入适当钙并不能预防骨折的发生。

　　长期补充钙会不会引起肾结石?Curhan(1997)在1项有91731妇女参加的研究中，受检者年龄45～59岁，随访长达12年，结果发现在903849人年次随访中，有864例发生肾结石。在对各种可能危险因素控制后，饮食钙摄入与肾结石发生危险度呈负相关，而补充钙摄入则呈正相关，最高饮食钙摄入者仅较最低饮食钙摄入者相对增加危险度0.65，补充钙摄入者较不摄入者相对增加危险度为1.277%;该作者还发现，补充钙最少者，如与最大量蔗糖同时摄入，相对危险度为1.52;与液体同时摄入者为0.61，与钾同时摄入者为0.65%。

　　上述研究显示，相对高饮食钙摄入可降低肾结石发生的危险度，宜饮用奶制品。如需额外补充钙最好在午、晚餐时摄入，以减少草酸盐的吸收，一般早餐草酸盐含量不多。有些长期服用奶制品者容易发胖。为防止这种情况，进餐时加服补充钙是一种更好选择。

　　循证医学分析显示钙剂对老年妇女BMD有良好作用。钙剂能预防骨折发生，但其效果大小存在差异。Chapuy等(1994)联合应用钙剂及维生素D者能降低髋部骨折发生率25%，其他包括椎骨及腕部骨折15%，钙剂可减少骨折发生率10%。可推荐为最低廉的保健措施，但对高危妇女如有应用其他制剂更好适应证时，则不宜单纯用钙剂补充，年龄越大，对钙和维生素D的需求更大。一般说，给予钙剂甚至碳酸钙4g(含元素钙1～6g)也不会发生明显合并症，但服用碳酸钙者约10%可发生便秘。

　　根据美国卫生(NIH)研究院认定，对于50岁以上或以下妇女服用雌激素者，应每日给予钙剂1000mg，50岁以上未服用雌激素者，宜每天补充1500mg。钙片应精制，因可含低量铅质或其他污染物，加入少量醋则可使其分解。碳酸钙应在餐后服用，每天剂量超过500mg时，应分次服用，以便更好吸收。

　　维生素D不缺乏的妇女是否需要补充维生素D存在不同的看法。对维生素D缺乏妇女同时给予钙剂与维生素D有效。对1，25-(OH)2D3或la(OH)D3效果很不肯定，对VD缺乏患者，1，25-(OH)2D3的疗效不一定超过一般维生素D，而且还可能产生毒性。

　　已经证明，绝经后应用HRT治疗可以减少骨量丢失，降低骨折发生率，但何时开始使用及停止时间存在不同意见。有人进行过观察，看来HR仅在应用时能保存骨量，一旦停止，只能维持很短时间疗效。60岁以后开始应用与绝经早期或卵巢切除术后应用同样取得疗效。鉴于绝经后前10年骨量丢失加快，本文结果尚未明确何时开始使用及何时停用更为适当，保护心血管及其他临床应用价值亦包括在内。

　　对骨质疏松患者，为视察雌激素替代疗法的效果，人们做了大量观察，检测工作，结果证明，HRT对预防骨折有肯定效果。5年治疗可降低椎骨骨折50%～80%。对其他骨折如髋部、腕部骨折等可降低25%。长期给予10年或10年以上则可降低所有骨折发生率50%～75%。绝经后5年以内，HRT可维持或可能增加BMD;如开始应用较晚，仍可在1～3年内增加BMD5%～10%。HRT如持续进行，疗效可一直维持，但一旦停药，疗效很快消失。

　　绝经后妇女如其BMD T值<2.5 SD应进行HRT。骨质疏松性骨折研究(SOF)强调绝经后及早期及持续HRT。的重要性。医生在决定应用HRT时还应考虑其对心血管疾患及癌症的影响，采用选择性雌激素受体调节剂(SERM)。

　　降钙素(CT)是一种可降低血钙及磷酸的活性肽，通过调解破骨细胞数目及活性和增加尿钙排泄以抑制破骨细胞，从而对钙内环境稳定起介导作用。

　　降钙素对绝经后妇女能稳定并增加BMD，主要是椎骨松质骨并呈剂量依赖性，但对皮质骨特别是髋骨还无有效证据。试验显示每天应用降钙素鼻喷剂2年能减少椎骨骨折发生率75%，但范围不肯定，对非椎骨骨折很难做出结论。也有报告应用降钙素，髋部骨折发生率可降低24%。

　　循证医学显示，降钙素适应于高危妇女，以前曾有骨折或其他危险因素及低BMD者。

　　在防止椎骨骨折复发上，如应用氟制剂治疗骨质疏松，骨量的增加与骨强度的增加是否存在相关性还持不同意见。

　　双磷酸盐类抗骨吸收制剂广泛用于临床。抗吸收治疗通过降低高骨形成率而不是骨密度变化，随后减少骨折率。抗吸收制剂尽管只能有限改善骨密度水平，但可以提高骨质地而降低椎骨骨折率。如果在疾病早期给予周期性双磷酸盐治疗，通过较好组织学及临床反应，可以防治绝经后早期骨丢失。

　　Liyritis(1997)报道，应用双磷酸盐治疗绝经后骨质疏松4年，在第1年即可降低骨折发生率3倍。治疗后4周，重建生化标志趋于新的稳定状态，组织形态计量学显示重建间隙得到充满。

　　双磷酸盐是一种合成化合物，用以抑制破骨细胞介导的骨吸收及骨转换，也是合成稳定焦磷酸盐类似物，其对骨吸收的作用在体内及体外已有大量研究，但迄今其分子靶器官仍不清楚。

　　目前对骨质疏松的防治已有大量制剂，但不同国家选择有所不同，如在法国及德国广泛应用氟化物，但在美国及英国尚未得到许可。降钙素在美国及日本用得较多，由于缺乏不同制剂的相互比较，还很难从疗效上进行选择，只能根据不同制剂的副作用、价格及有效性分别进行考虑。

　　老年人骨丢失几乎为普遍现象，约一半绝经后妇女有可能发生某个部位的骨折。大部分椎骨骨折常无症状，对确定椎骨骨折的定义也不明确，因此，对已出现症状的骨折或只存在危险的区别比较模糊。骨质疏松的诊断常根据骨密度检查，但其阈值与临床表现的界限也不很清楚。骨质疏松的预防更为重要，但预防与治疗措施也不容易区别，很多制剂同时具有双重效果。例如，对绝经后早期妇女为预防骨折的发生采用几种措施：体育锻炼、钙的摄入、停止吸烟、服用雌激素双磷酸盐等。对绝经后晚期已发生骨折的患者也需体育锻炼，钙的摄入、停止吸烟以及服药，两者采取措施相同或重叠。预防及治疗对不同年龄的要求也不同，对年轻人主要是增加骨峰值，对成人宜保持现有骨量，而对年老者则使骨丢失减慢，防治骨折的发生。对大多数患者都需安排合理生活方式，有规律地进行体育锻炼，补充适当钙剂与维生素D。在妇女围经期、绝经期、老年期，及已发生骨折的患者，则应根据个体情况制定长期预防及治疗方案。

　　1.骨形成指标

　　(1)血清骨源性碱性磷酸酶(bALP)：该酶由成骨细胞合成与分泌，它在血液中的浓度可反映成骨细胞水平。对bALP活性的监测及动态观察将为疾病的早期诊断、治疗效果的监测、病情预后等提供有效依据。

　　(2)骨钙蛋白(BGP)：骨钙蛋白又称骨钙素。它来自成骨细胞的非胶蛋白，半寿期为5min。监测血BGP不仅能反应成骨细胞活性而且可以帮助观察药物治疗后成骨细胞的改变。当骨形成与骨吸收耦联时，骨钙素是反映骨形成的特异指标。在许多内分泌疾病和骨病患者中，血清骨钙素发生变化。是临床上诊断、检测病情的一项重要生化指标，可直接反应骨形成速率。抗骨吸收药物可使BGP水平下降，而刺激骨形成治疗则使BGP水平上升。

　　(3)原胶原延长肽(PICP)：该肽力为在Ⅰ型胶原蛋白修饰过程中被切下而排出体外的一段多肽，其水平高低能够反映成骨细胞的胶原合成功能。

　　2.骨吸收指标

　　(1)空腹尿钙/肌酐比值：正常值为0.13±0.01，如尿钙排出量增加，说明骨吸收率增加。骨吸收时，骨钙释放入血，导致尿钙升高。由于影响尿钙的因素较多，因此特异性不强。

　　(2)空腹尿羟脯氨酸/肌酐比值：正常高限为0.016，比值增高，说明骨吸收率增加。虽较常用，但特异性及敏感性均不强。

　　(3)抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)：主要存在于破骨细胞，其水平可反映骨质吸收情况。绝经妇女，甲旁亢和甲亢患者血清TRAP显著增加，绝经后妇女接受雌激素替代疗法后，血清TRAP下降70%。是反映破骨细胞活性的较好指标。

　　(4)Ⅰ型胶原吡啶交联物及末端肽：作为骨吸收指标近年来受到重视。有较强的特异性与代表性。

　　骨转换标志物排泌有昼夜节律，这提示我们在收集标本时要定点标准化。

　　3.骨密度测定方法 单光子吸收法(SPA)，双光子吸收法(DPA)，定量CT法(QCT)，定量超声测定法(QUS)，双能X射线骨密度测定法(DEXA)等，以测定骨质疏松的程度，确定诊断及检查药物治疗的效果。其中以双能X线骨密度测定仪较好，是目前公认的骨质疏松检查的金标准，与QCT相比，具有价格低廉、结果确切灵敏度与正确度均高的优点，在20世纪70年代发展了双光子技术，即用两种不同能量的射线校准不同软组织厚度及脂肪含量。双光子很快就被双能X线所取代。并得到广泛使用。两者的工作原理一样，但DXA比DPA扫描快，更精确，更准确，避免了同位素的衰减。它的原理是两种能量X线同时穿过身体，被探测器接收。因不同组织(主要是骨、脂肪和肌肉)对高低两种能量X线的反应不同，因此可以用数学公式校正。不同的厂家采用不同的技术得到两种能量X线，一种是用K边缘过滤、另一种是使用转换开关。

　　4.临床应用

　　(1)诊断骨质疏松：现在有多种测量方法可用于诊断骨密度降低。在选择测量方法和部位时，有两个问题需要考虑：身体各个部位骨骼的骨密度不一致，在某些部位骨密度可假性升高。各部位骨骼的骨密度不是均匀一致，每个人脊柱、髋和腕部的相对骨密度不同。这种不一致性在绝经后早期比老年妇女更明显，可能与在绝经后早期松质骨的转换率和骨丢失率比老年妇女高有关。也正因为如此，在早期绝经后妇女以DXA或QCT测量腰腿骨密度诊断骨质疏松的比例要比测量腕部或髋部高。为了避免漏诊，理想的应该是测量一个部位以上。

　　65岁以后，骨密度的不一致性减弱，可根据髋部或四肢部位的骨密度来诊断骨质疏松。因为在老年人腰椎退变很常见。而退变引起的骨赘，骨硬化可使骨密度假升高。

　　(2)预测骨折：在决定适当的测量方法和解释骨密度结果时，病人的年龄要考虑在内。绝大部分骨密度预测骨折危险性的研究集中在65岁以上的妇女。很少研究围绝经期人群。因此，1名70岁妇女在某一骨密度值的相对骨折危险性不能引用到50岁的妇女。年龄本身是一个独立的预测骨折的危险因子。

　　(3)监测骨密度随时间的变化：骨密度测量可用于监测骨老化。

　　每一个特定骨骼部位可能的骨密度变化幅度应该考虑在内。比如股骨颈的骨密度自然变化为每年1%股骨颈骨密度测量的精密度误差为2.0%。这需要观测6年才能发现在95%可信区间内的6.0%变化。在脊柱的情况不同了，一般腰椎在绝经期或药物治疗后骨密度的变化率可达3%，测量误差常为1%，这样每年测量1次是适当的。应该事先了解每个特定骨骼部位的生理骨密度变化幅度和该处骨密度测量的误差才能合理解释连续骨密度测量的变化是真正的变化，而不是测量误差。

　　5.骨密度测量技术的适应证

　　(1)评估更年期妇女：更年期妇女是否需要用雌激素治疗取决于许多因素，包括现在的骨密度值、更年期症状严重程度、病人和医生的选择、实验室检查显示快速骨丢失和心血管疾病的长期危险性。妇女在绝经期的骨密度日绝对值和随后的骨丢失的程度是评估骨折危险性的重要因素。可以根据骨密度决定是否需要雌激素治疗。并且，骨密度测量可以进一步提供雌激素治疗效果的信息。

　　(2)发现骨质疏松和严重程度：当怀疑骨质疏松或X线平片怀疑是非创伤性骨折(即骨质疏松性骨折)应该做骨密度检查。最近研究表明MBD绝对值是骨折危险性的预测因素。即BMD与骨强度密切相关，BMD降低，骨强度减弱，骨折危险性增加。因此BMD本身是提供骨质疏松危险性的主要指标，也是决定是否进行治疗的重要依据。

　　(3)评价代谢性骨病病人：许多代谢性骨病，如甲状旁腺功能亢进，Cushing综合征和慢性可的松治疗等严重影响钙的代谢，均可累及骨骼。另外一些常见累及骨骼的疾病有雄性激素不足，营养有关疾病，甲状腺素治疗，酒精中毒，废用，抗凝血，肾性骨病等。对于这些继发性骨质疏松，骨密度测量非常重要。因为BMD测量可反应疾病的程度和治疗情况。

　　(4)观察疗效和评估疾病过程：如果临床上没有有效的治疗方法，并可减少骨折危险性，那么测量BMD就没有什么重要意义了。各种治疗对骨密度的影响方面的研究很多，但关于骨折危险性方面的研究比较少。前瞻性、随机抽样的临床试验证明有许多药物可以增加骨密度，减少骨折。如双磷酸盐，PTH，SERMS等。目前大部分临床试验DXA骨密度为最终观测值，而很少用骨折作为最终观察值。这里应该指出的是，如果骨组织是正常的，骨密度与骨强度密切相关，即骨密度可以作为骨强度的一个指标。但也有两者脱节的情况，如氟骨症和石骨症，骨密度增高，但骨强度反而减低，因为骨组织本身的质量变化而来。所以，药物治疗后骨密度升高不一定表示骨强度增加，也不代表骨折发生率减低。另外，这些临床试验用药和流行病调查都是人群研究，低骨密度增加骨折危险性，药物治疗可增加骨密度。而对个体来讲，骨密度对骨折的危险性预测能力很弱。

　　骨质疏松研究中易被忽视的一面，应引起注意。骨质疏松的临床后果是骨质疏松性骨折，常发生在脊柱，股骨颈和腕部。骨折的发生是一个非常复杂的过程。骨强度只是其中一个因素，与跌倒的冲击力相比也许是一个次要的因素。尤其股骨颈和腕部骨折，跌倒的冲击力可能是造成骨折的主要因素。

　　跌倒是一个不能被预测和很难被量化的因素。有研究表明股骨颈骨折与老年人的视力，身体一般健康状况密切相关。因此，改善老年人的视力及一般健康状况，可以减少骨折发生率。丹麦的Safehip生产的髋关节保护器，在内裤上相当于股骨大转子的地方加一个高强度的保护垫。研究表明髋关节保护器可减少股骨颈骨折的发生率(Lauritzen，1996)，这些方面也是值得研究的。

　　6.测量部位

　　(1)椎体：为最常选择的检查部位，主要用双能X射线骨密度测定仪，一般选择胸12～腰4椎骨密度检测是早期发现妇女骨质疏松的主要方法。70岁以前的老年妇女腰椎侧位是诊断骨质疏松症的敏感部位。在测定腰椎骨密度时要注意以下几点：①将患者的腰2和腰4的骨密度积分与30岁成人或同龄正常人的同部位骨密度积分作比较;②注意腰1～腰4最低骨密度;③有中度到重度骨质缺乏的患者必须扩大测定范围，应从胸4到腰5。

　　(2)桡骨与尺骨远端：既往主要用SPA或DPA，目前采用外周双能X射线骨密度测定仪。桡骨远端骨密度测定对老年性骨质疏松症或普遍性骨质疏松有诊断意义，但对早期诊断绝经后骨质疏松症有较大局限性。而且，外周骨密度测定不能确定骨质疏松最明显的部位。但将桡、尺骨之间做比较，发现桡骨远端骨质疏松症时的骨密度改变比尺骨更明显，也更敏感。

　　(3)股骨：是常用的骨密度测定部位，包括股骨颈、Wards三角区和转子，常用双能X射线骨密度测定仪方法测量。股骨颈主要为皮质骨。Wards三角区既有皮质骨也有松质骨，但以松质骨为主。这一部位的骨密度改变与腰椎和桡骨远端具有很好的相关性。经大样本横断面研究发现，Wards三角区在绝经前15年(约35岁)和10年(约40岁)就开始骨丢失，到绝经时(约50岁)丢失已达11%。

　　7.结果分析 骨密度测定结果判断：从骨密度判断骨质疏松有以下两种标准，两种标准通常结合使用。

　　(1)T-score：按照世界卫生组织推荐的以低于峰骨量的标准差别判断骨质疏松情况。低于峰骨量(30岁时的骨密度)1～2.5个标准差，为骨质缺乏。低于2.5个标准差以上为骨质疏松。低于2.5个标准差以上，同时伴有骨折为确诊的骨质疏松。一般而言，骨密度减低至峰骨量的80%～90%，是为轻度骨质疏松(或骨质缺乏)，骨密度降低至峰骨量的60%～80%，为中度骨质疏松，骨密度降低至峰量的60%以下，则为显著的骨质疏松。

　　(2)Z-score：是按低于同龄正常人骨密度的标准差判断骨质疏松情况。低于同龄正常人密度的1个标准差以上，为骨质疏松。

　　1.骨X线检查 X线照片是骨质疏松的较基本检查手段，但不敏感。通常要在骨密度下降30%以上才有较明显改变。可表现骨密度减低，骨皮质变薄，哈佛管扩大，骨小梁间隙增宽，横形骨小梁消失，骨结构模糊均匀。尽管常规X线在骨质疏松的诊断，特别是早期诊断上帮助不大，但在诊断骨质疏松的病因，发现临床症状不典型的椎体骨折及与其他骨病的鉴别等方面仍必不可少。如显示甲状旁腺亢进时特有的骨膜下骨吸收，骨软化时的线状透亮区等均有助于确立诊断。

　　此外，参考脊椎X线片上粉碎骨折、骨赘、软组织钙化的存在，椎体双凹变形，胸11、12椎体，腰1、2椎体常出现压缩性骨折等。对正确解释骨密度测量所测定的高骨密度状态有重要价值。因此医师应熟悉骨质疏松的常规X线的表现。

　　2.高分辨率CT 骨量或单纯骨密度测定能提供有关骨质疏松骨折危险性的重要信息。但许多科研结果显示骨矿测量只能部分解释骨强度。虽然骨质疏松患者骨量和骨密度减低，但和正常健康者仍有很大重叠。此外，骨量丢失为骨折的危险因素，然而，骨质疏松患者骨量的增加并不一定具有保护性。许多研究显示定量测定骨骼结构特点，有助于提高评估骨强度的能力。

　　显微计算机断层扫描(CT)以及磁共振成像，这些影像技术能检测骨结构。

　　高分辨率CT使用相对高分辨率和薄层扫描，能清楚显示椎骨和髋关节的结构特征。显示桡骨远端骨小梁结构。可分别测定皮质骨和松质骨骨矿密度，可定量分析骨小梁结构。

　　3.定量磁共振 磁共振技术复杂发展迅速。尽管骨组织本身不含质子，但骨组织周围软组织及骨髓含有大量脂肪和水质子，能产生很强的信号，因而骨小梁和皮质骨结构被衬托勾画得非常清楚。可表现为骨髓水肿，T1加权像呈低信号强度，T2加权像呈高信号强度，这种骨髓水肿可在数月后消失。

　　4.核素扫描 表现为放射性核素高摄取，但特异性差，不能定性诊断。

　　1.骨软化症 血钙水平降低或正常偏低，血清磷不同程度降低。肾性骨病、血尿素氮及肌酐可反映病情，血磷可升高，而血钙很低。血磷酸酶低，ALD升高。及其他血尿生化检查。

　　2.甲状旁腺功能亢进 血钙升高，血磷降低，ALP升高，骨扫描、手、头颅X线可显示特殊类型。磁共振成像显示增大的甲状旁腺。及其他生化检查。

　　3.骨髓瘤 血象检查有细胞性贫血。血沉可升高至100mm/h以上，血清免疫电泳90%有异常IGG及IGA，血清钙升高，骨髓穿刺可能浆细胞超过20%。

　　骨质疏松患者一般血尿检查多正常。其他继发性骨质疏松有其他疾病相应的生化异常变化。如糖尿病骨质疏松可血糖升高，甲状腺功能亢进可T3、T4增高。