上颈椎不稳症

　　视造成局部不稳的原因、类型、部位及具体情况不同，其临床与X线表现差异较大。因器质性病变所引起的不稳(颅底凹陷症、齿突骨折脱位后等)症状多较重;而仅仅由于动力性因素引起的暂时性不稳，症状则较轻，多表现为椎-基底动脉供血不全症状。病程长、发病缓慢者其症状较轻，而急性发生者的症状重。使椎管矢状径变宽的损伤(如Hangman骨折、寰椎分离性骨折等)后期残留的不稳，从X线片上看十分明显，但临床症状却轻(图3);而使椎管变狭窄的损伤，其表现当然较重。由于上述各种原因，本病的临床症状及影像学所见特点可相差甚大，在观察判定与诊断上需全面考虑，但仍应以临床为主。

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　　无相关资料。

　　(一)治疗

　　视病因及病情不同而酌情选择手术或非手术疗法，原则上应先试以非手术疗法，无效时方考虑手术。

　　1.非手术疗法

　　(1)适应证：

　　①一般性上颈椎不稳，不伴有脊髓受压或神经刺激症状者。

　　②对儿童上颈椎不稳者，即便有神经刺激或压迫症状，亦应先行非手术疗法，多可好转或痊愈。

　　③年龄在65岁以上，或合并全身性疾患不适于手术者。

　　④其他：包括不适合手术疗法的危重病例、术前待床或待手术者、手术失败及其他特殊情况者。

　　(2)具体方法：

　　①颈部制动：可酌情选用吊带牵引、颅骨牵引(均为维持重量，1～1.5kg，切勿过重)、带头颈段的石膏-床、头-颈-胸石膏或Halo装置等。

　　②避免外伤：任何外伤均可招至致命的后果，应注意设法避免。

　　③脱水疗法：对有神经刺激或压迫症状者应采用各种有效的脱水剂，包括高渗葡萄糖溶液、地塞米松、甘露醇或右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)等。

　　④其他：酌情选用相应的各种措施。对呼吸困难者可行气管切开;对感觉障碍者应注意预防褥疮等并发症。

　　(3)注意事项：凡已确定有上颈椎不稳者，均按重症护理，绝对卧床休息，尤其是有脊髓症状者，切忌随意下地活动。对卧床病例，应保持呼吸道通畅，注意病房内的通风及温度，并酌情配以氧气、急救药品及气管切开包等备用。随时注意病情变化，对需要手术者应及早施术。对涉及神经本身疾患及颅内病变者应及时与神经内、外科医师保持联系，注意防止脑疝发生。

　　2.手术疗法

　　(1)适应证：因上颈椎不稳(包括枕颈与寰枢不稳)已引起脊髓刺激或压迫症状者，或有椎动脉供血不全症状者，以及一旦停止非手术疗法则症状即复现者。

　　(2)禁忌证：因高位颈髓受压已出现完全性瘫痪及呼吸功能衰竭、靠呼吸机维持生命者，以及全身情况不佳、高龄、主要脏器实质性病变无法承担手术者。

　　(3)术前准备：术前训练患者在床上大小便;训练患者取俯卧位，并能持续3h以上而无呼吸困难及缺氧症状;预制前、后两副石膏床，其长度自头顶至臀部，并经试用满意;按颈后路手术常规，并按重大手术办理手术审批，视手术种类不同备血200～1200ml。

　　(4)手术方法选择：

　　①枕颈融合术：为上颈椎较常用的手术，但危险性较大，应重视。此手术适用于伴有椎动脉受压症状的枕颈不稳者、枕颈不稳合并有脊髓刺激症状者以及枕颈不稳合并轻度移位者。

　　②寰椎后弓切除+枕颈融合术：主要对寰枢椎脱位或枕寰脱位压迫脊髓引起瘫痪、经保守疗法无效者，施以本手术。

　　③寰枢椎植骨融合术：为近年来国外开展较多的术式之一，主要用于寰枢椎脱位伴有脊髓刺激或压迫症状经保守治疗无效者。术式可酌情选择前路或后路两种(图7)。

　　1.X线片特点 对上颈椎不稳定者除常规摄正、侧位X线片外，主要强调：

　　(1)开口位：即在患者不停地做张口及闭口动作时拍摄以颈1、2处为中心的正位点片，此时可以较清晰地显示出颈1、2处有无畸形及损伤，并可判定颈1、2之间的咬合关系有无变异(侧方移位或旋转)。

　　(2)以颈1、2为中心的侧位屈伸点片：除观察有无颅底凹陷症及颈椎其他先天性畸形外，尚应测量寰齿间的前后距离，以判定有无寰枢椎脱位，并推断脊髓有无有受压的可能。在正常情况下，寰椎前弓后下缘与齿突前缘的距离(ADI)为2～3mm(女性偏小)，前屈时稍宽，仰伸时则狭窄，如超过4mm，则属异常。另一方面，亦可同时测量寰椎后弓前缘至齿突后缘之间的距离(SAC)(图4)，并求出两者的比值。用a代表寰椎椎管矢状径，b代表SAC值，则其公式等于：

　　本病除需与一般疾患鉴别外，在临床上主要需与以下病种相区别：

　　1.脊髓型颈椎病 在未对患者进行详细的临床与影像学检查前易将两者混淆。但如能想及本病，并对上颈椎摄以动力性点片，则不难鉴别。

　　2.椎动脉型颈椎病 两者引起完全相同的临床症状，可借助X线片、CT或MRI检查等加以鉴别，必要时行椎动脉造影或MRA检查等进行判定。

　　3.偏头痛 在枕颈不稳时，由于第1颈神经受累而引起头后部剧痛，易被误诊为偏头痛。此时，除可根据两者各自的临床特点加以鉴别外，对枕大神经行封闭疗法将有助于鉴别诊断。

　　4.颈部肿瘤 椎骨的肿瘤易被发现，但椎管内的肿瘤，尤其是枕骨大孔附近处的肿瘤则易漏诊。作者于十余年前(MRI出现前年代)曾遇到4例脊髓造影阴性而实际为此处肿瘤的病例。因此，凡疑及此种情况者，可及早行MRI检查，将有助于早期诊断。

　　5.其他 尚应与颈型颈椎病、颈背部筋膜纤维织炎及颈部扭伤等鉴别。