腰椎间盘突出（椎间盘突出）

　　【临床表现】

　　1.腰椎间盘突出症的临床症状 根据髓核突(脱)出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同，其临床症状可以相差悬殊。因此，对本病症状的认识与判定，必须全面了解，并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。

　　(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状，包括椎体型者在内。

　　①机制：主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处，对邻近组织(主为神经根及窦-椎神经)造成机械性刺激与压迫，或是由于髓核内糖蛋白、β-蛋白溢出和组胺(H物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等遭受刺激引起化学性和(或)机械性神经根炎之故。

　　②表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械压迫所致。持续时间少则2周，长者可达数月，甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分钟)。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。

　　(2)下肢放射痛：80%以上病例出现此症，其中后型者可达95%以上。

　　①机制：与前者同一机制，主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故。此外，通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为“假性坐骨神经痛”)。

　　②表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息，并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验)，因此患者头颈多取仰伸位。

　　放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

　　(3)肢体麻木：多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。

　　(4)肢体冷感：有少数病例(约5%～10%)自觉肢体发冷、发凉，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例，与此为同一机制。

　　(5)间歇性跛行：其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。

　　(6)肌肉麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌(腰3～4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。

　　(7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿(男性)，以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。

　　(8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、3、4神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3～4椎间盘突出者，有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4～5与腰5～骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。

　　(9)患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。此种皮温减低的现象，在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之，髓核摘除术后，肢体即出现发热感。

　　(10)其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。

　　2.腰椎间盘突出症的体征

　　(1)一般体征：主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括：

　　①步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。

　　②腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。

　　③脊柱侧凸：一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧;反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。实际上，此仅为一般规律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。

　　腰椎间盘突出症的食疗方(资料仅供参考，具体请询问医生)

　　1.穿山龙75克，川草乌20克，威灵仙15克。将上药加水500毫升，煮成250毫升。渣再加水250毫升，煮成125毫升，将先后煮好的药水放人煲内，再加小公鸡1只去肠杂，同煮熟，临食时加酒适量(五加皮酒或当归酒更好)。连肉及汤，分2次服完。适用于寒湿型腰痛，有滋养强壮作用。

　　2. 杜仲20克，威灵仙55克。分别研粉，后混合拌匀，再取猪腰子(猪肾脏) 1--2个，破开，洗去血液，再放入药粉;摊匀后合紧，共放人碗内，加水少许，用锅装置火上久蒸。吃其猪腰子，饮其汤，每日1剂(孕妇忌用)。主治肾虚型腰椎间盘突出症，有补肾壮骨强腰之作用。

　　3.茴香煨猪腰：茴香15克，猪腰1个。将猪腰对边切开，剔去筋膜，然后与茴香共置锅内加水煨熟。趁热吃猪腰，用黄酒送服。功效：温肾祛寒。主治腰痛。

　　4.丝瓜藤、黄酒。选取1截连根的丝瓜藤，在火上焙干后，研成末。每天2次，每次3克，用黄酒送服。功效：祛风、除湿、通络。治慢性腰痛。

　　腰椎间盘突出症最好吃什么

　　饮食宜清淡，多吃一些含钙量高的食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带等

　　腰椎间盘突出症不宜吃什么

　　忌肥腻，烟酒

　　一、对腰椎间盘突出症的病人的护理包括以下几个要点：?

　　1、急性期应睡硬板床，绝对卧床3周。

　　2、避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘。

　　3、症状明显好转后，可逐步进行背肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动。

　　二、预防腰椎间盘突出症复发

　　腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后，可使病情缓解或痊愈，但该病的复发率相当高，原因为：

　　(1)腰椎间盘突出症经过治疗后，虽然症状基本消失，但许多病人髓核并未完全还纳回去，只是压迫神经根程度有所缓解，或者是和神经根的粘连解除而己。

　　(2)腰椎间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈，但在短时间内，一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出，导致本病复发。

　　(3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖，风寒湿邪侵袭人体的患病部位，加之劳累容易诱发本病的复发。

　　(4)肝肾亏损未能及时补充。中医认为，肾藏精、主骨;肝藏血、主筋。肾精充足、肝血盈满，则筋骨劲强、关节灵活。人到中老年，生理性机能减退，肝肾精血不足，致使筋骨失养，久而久之，容易发生骨关节病。

　　(5术后的病人虽然该节段髓核已摘除，但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳，故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出，而导致腰椎间盘突出症的复发。

　　病症预防

　　1、保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉，防止过度劳累。

　　2、站或坐姿势要正确。脊柱不正，会造成椎间盘受力不均匀，是造成椎间盘突出的隐伏根源。正确的姿势应该“站如松，坐如钟”，胸部挺起，腰部平直。同一姿势不应保持太久，适当进行原地活动或腰背部活动，可以解除腰背肌肉疲劳。

　　3、锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大，否则不但达不到预期目的，还会造成椎间盘突出。

　　4、提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。

　　从生物力学的角度上看，腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘所承受的压力最大，其活动度也最大，而位于这两个节段的后纵韧带却相对较窄(只有上部宽度的1/2)，因而腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘是最容易受损的部位，临床上也是以腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘突出最为常见。

　　一.实验室检查:

　　1.脑脊液检查 除中央型引起椎管完全阻塞者可出现蛋白含量增高、潘氏试验及奎氏试验阳性外，通常均属正常。

　　2.其他化验 诸如红细胞沉降率、康华反应、类风湿因子、胶状金试验等化验检查，主要用于对其他疾患的鉴别诊断。

　　二.体格检查

　　体格检查：大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：

　　①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性;

　　②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛;

　　③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。

　　三.影像学检查

　　近年来用于腰椎间盘疾患诊断的影像学技术进展较大，其中包括X线平片、椎间盘造影、CT、超声波、磁共振及脊髓造影等。在一般情况下，普通X线平片即可达诊断目的，困难者则需采用磁共振(或参考超声波及CT检查，但其确诊率较低)。非不得已，不轻易选用脊髓造影。

　　1.腰椎X线平片

　　(1)腰椎后前位片(正位)：多显示腰椎侧弯征，椎间隙宽度于病变早期多无改变;如病程较久，则显示椎间隙狭窄，并于椎体边缘有各种形态的骨刺出现。棘突的偏移虽较常见，但不一定有什么意义。

　　(2)腰椎侧位片：其诊断价值较前者更为重要。

　　①多数病例腰椎生理曲线消失，尤其是急性发作者。

　　②椎体型中的前缘型可于侧位片上显示典型的三角形骨裂征等(图5)。

　　③椎间隙狭窄及椎体边缘骨刺形成表明病程较长。

　　④椎间盘钙化(罕见)或脱出的髓核钙化(稍多见)，主要在侧位片上显示。

　　(3)腰椎斜位片：主要用于除外下腰椎椎弓断裂及腰骶(或骶髂)关节病变。而在单纯椎间盘脱出症患者多无特殊所见，因此，诊断明确者勿需摄此片。

　　2.CT检查 应用CT检查脊椎与椎管内病变在临床上已广泛开展，分辨率相对为高的CT图像，可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，并可以三维技术重建椎管与根管的立体形态。从影像学角度来看，本病在CT图像上的主要改变有以下几点(图6)：

　　(1)椎间盘后缘变形：正常情况下，椎间盘后缘与椎体骨性断面的边缘平行;在髓核突出的患者，椎间盘后缘有一局部突出。根据局部改变的形态与性质，可区分椎间盘膨出、突出或脱出(破裂)，前者为退行性变的早期表现，后两者则属中、后期改变。

　　(2)硬膜外脂肪消失：正常情况下，腰椎区域，尤其是腰4～5和腰5～骶1平面，硬脊膜囊通常有丰富的硬膜外脂肪，硬膜外透亮区的形态和大小对称。当椎间盘破裂时，脱出的髓核可以替代低密度的硬膜外脂肪，在椎间盘破裂的平面上，两侧对比观察，密度并不对称。

　　(3)硬膜外间隙中的软组织密度增高：突出或脱出髓核的密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪，硬膜外间隙中的软组织密度阴影代表突出的碎片(大小和位置)。当碎片较小而外面有后纵韧带连着时，其软组织块影与椎间盘影相连续。当碎片已破裂到后纵韧带外面，且与椎间盘失去连续性和从纤维环破裂处游离时，可出现分离状影像。根据椎间盘破裂的部位，软组织密度可能位于中线或后外侧缘，若破裂完全发生在外侧缘，则软组织密度位于椎间孔内。当突出的碎片较大时，在病变椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度。根据碎片游离方向，可能位于椎间盘下方的椎体后缘，或紧靠椎弓根的侧隐窝内;亦可能位于椎孔内，颇像增大的神经节。

　　(4)硬脊膜囊变形：硬脊膜及其内容物的密度低于椎间盘。在上部腰椎区域，整个骨性椎管全部由脊膜囊占据。脊膜囊缘和椎间盘边缘之间由于密度差的关系，分界清楚。当椎间盘突出时，硬脊膜囊也可变形。在下部腰椎区域，硬脊膜囊并不充盈整个骨性椎管，也不与椎间盘后缘接触，仅当椎间盘突出相当大，足以将硬膜外脂肪堵塞并压迫脊膜囊壁时，光滑圆形的脊膜囊轮廓才出现变形，突出的碎片可能压迫神经根;亦有少数病例并不引起脊膜囊变形。

　　(5)神经根鞘的受压移位：在正常情况下，神经根鞘在硬膜外脂肪对比下表现为软组织密度，其位于骨性椎管的后侧、椎弓根的内侧，在椎弓根稍下方的平面上，当碎片向骨性椎管后侧突出时，将根鞘向后推移，根鞘与突出的碎片常无法区分，这本身就是神经根受压的一种征象。

　　(6)突(脱)出髓核的钙化：髓核突(脱)出时间较久者，可逐渐形成钙化，并在CT检查中出现相一致的改变。碎片与椎间隙边缘可以相延缓。

　　(7)CTM检查技术：CT检查技术对椎间盘突出的诊断准确率为80%～92%。由于CT检查对患者的X线照射量小，可列为基本无害的诊断手段。此外，用水溶性造影剂做脊髓造影与CT检查结合(CTM)，能提高诊断的准确性。在CTM检查时，上述征象更为明显。在大多数椎间盘突出症患者，受椎间盘压迫的神经根和硬膜囊在同一平面。游离型椎间盘脱出则可发生于椎管内的其他部位。

　　3.磁共振(MRI)检查 MRI的出现，可以说是影像学中的重大进展，是非侵入性和无放射性损害中以往任何检查手段都无法相比拟的，其对人体组织结构的影像显示，较之CT检查更为确切和真实。

　　MRI图像上所表现的信号，大体上分为高、中、低三种强度。通常，在T1加权条件下，骨皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号强度;富有脂肪组织的椎体、棘突等骨松质则表现中等信号(由于含多量骨髓组织之故);椎间盘介于前两者之间。脂肪组织为高强度信号，脊髓和脑脊液次之。T2加权对椎间盘组织病变显示更明显，在T1加权图像上显示较低信号，T2加权反而加强。由于T2加权脑脊液信号强而发亮，致使椎间盘突出压迫硬膜囊时的显示更加清楚。

　　MRI检查对椎间盘突出症的诊断具有重要意义。通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，可以观察病变椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系(图7)。

　　MRI检查除了可以获得三维影像用于诊断(阳性率可达99%以上)，更为重要的是此项技术尚可用于定位及分辨“膨隆”、“突出”与“脱出”(图8)，从而有利于治疗方法和手术入路的选择(作者建议对“脱出”者选择后路摘除术，而“突出”者以前路手术为佳)。

　　4.超声波技术 自20世纪70年代Porter先后两次报道了有关这方面的研究情况后，国内亦开展了此项研究。该技术是利用超声波测定腰椎椎管管径，而椎管管径的大小牵涉到是否产生根性症状。但在应用上有一定的局限性，对腰椎及腰骶部的三叶形椎管尚难以表现出来。目前，MRI及CT技术已普遍开展，少有再选用此项技术者。

　　5.脊髓造影 自CT、磁共振及数字减影技术应用以来，已使脊髓造影在临床上的应用大量减少。尽管其对本病的诊断、鉴别诊断及病变定位帮助较大，但由于其副作用，当前均主张慎重选用，对非十分必要者切勿滥用，并应以选择非离子碘造影剂为前提(图9)。

　　视髓核突(脱)出的部位不同，在影像学上可显示根袖缺如(侧型为多)、根袖尾部充盈不全(多为外侧型)、硬膜囊受压(中央型)或硬膜囊伴根袖受压(中央旁型)等形态。

　　6.椎间盘造影 由于穿刺技术及药物给患者带来的反应较大，且阳性率受多种因素影响而难以如实反映出病变的客观情况，因此，目前已不再受临床医师欢迎，故不赘述。

　　7.硬脊膜外造影 分腰前路和腰后路两种途径将造影剂注至硬膜囊外观察、推断椎管矢状径、硬膜囊及根袖受压情况等。其影像判定与脊髓造影相似，目前已很少应用。

　　8.其他 如椎静脉造影、腰骶神经根造影及骶管造影等，虽各有特点，但亦有其一定局限性或因操作技术上的困难而多处于探索阶段。

　　9.肌电图 一般勿需此项检查，但对有马尾神经损害或两根以上脊神经受累者可选用。阳性率约为80%～90%，略低于脊髓造影技术，尤其是表现对脊神经根定位诊断的可靠性较差。但如将两者合用，可使阳性率提高到95%以上，但仍未超过磁共振98%的阳性率，故目前已不再为患者所欢迎。现将其检查方法及结果判定简介于后。

　　(1)检查方法：主要检查腰椎段脊神经所分布、支配的肌组。分以下两种情况：

　　①常规双侧对比检查：主要检查以下肌组：　　A,腓骨长肌：由腰4、5脊神经支配。　　B.胫前肌：亦由腰4、5脊神经支配。　　C.腓肠肌：内、外侧头分别测之，由腰5、骶1脊神经支配。

　　②酌情加测：此外尚可根据神经受损节段而酌情加测：　　A.股四头肌：由腰3、4脊神经支配。　　B.趾长伸肌：由腰4、5脊神经支配。　　C.姆长伸肌：由腰4、5脊神经支配。

　　(2)结果判定：主要根据受测肌肉肌电图的波形是否出现异常判定。

　　①腰3～4椎间盘突出：主要累及股四头肌及其他肌组。

　　②腰4～5椎间盘突出：主要波及胫前肌及腓骨长肌。

　　③腰5～骶1椎间盘突出：主要波及腓肠肌(包括内、外侧头)。

　　(3)影响肌电图准确性的因素：

　　①肌电图检测仪本身的质量。

　　②突(脱)出髓核的部位与受累脊神经根椎节定位的关系。

　　③在肌组上采样点的部位与数量。

　　④个体肌节的差异及脊神经根与椎间孔的变异。

　　⑤操作者的技术水平。

　　10.诱发电位的应用 为近年来开展较多的研究项目，主要依靠测定H波(Hoffmann波的简称)潜伏期是否延长(与健侧对比)及诱发电位幅度是否消失或低于正常来推断脊神经根是否受累。由于此项检查所用设备价格昂贵，且检测时受各种因素影响，因此临床上主要用于研究工作及对脊柱畸形纠正术的术中监护，而对腰椎间盘诊断上的实用价值，目前尚有争议。，黄梁美梦(黄粱美梦)，美仑美奂(美伦美奂)

　　第二步，根据患者根性痛的性质、特点、部位及影响因素等与其他相似疾患进行鉴别。如此，则不至于将诊断引入歧途。当然，对个别特殊类型者，再另作辨认。有关根性痛、干性痛与丛性痛三者的鉴别：①屈颈试验阳性，可能是椎管内病变。②棘突及棘突旁压痛及叩痛，以椎管内病变多见。③以环跳穴压痛为主而不伴有腰部及股神经压痛者，多为坐骨神经出口狭窄症。④下腰部叩诊有舒适感的女性，多为妇科疾患。⑤股神经出口部压痛，以盆腔内病变居多。

　　以上数项可在短短数分钟内完成，加上感觉区测试、足底麻木区判定以及膝、踝反射检查等，一般均可在10min内结束，并为三者的鉴别提供依据，其可信率在90%以上。再辅以肛门指诊、妇科会诊、X线摄片、各种化验及治疗试验等，一般不难鉴别。对下腰部症状明显并伴有锥体束征阳性者，应考虑为颈腰综合征。

　　掌握三者的鉴别是对每位矫形外科和神经科医师的基本要求，均需重视。否则，盲目依靠高、精、尖等现代技术，势必反使诊断工作复杂化，此在临床上不乏先例。

　　现将临床上易与腰椎间盘突(脱)出症混淆的疾患鉴别如下。

　　1.发育性腰椎椎管狭窄症 本病可与腰椎间盘突(脱)出症伴发(约占50%以上)。本病的基本症状虽与后者有相似之处，但其主要特点是三大临床症状：

　　(1)间歇性跛行：即由于步行引起椎管内相应椎节缺血性神经根炎，以致出现明显的下肢跛行、疼痛及麻木等症状，稍许蹲下休息即可重新再行走;之后再次发作，又需再次休息方可继续行走。如此反复发作，并有间歇期，故称为“间歇性跛行”，在腰椎间盘突出症合并本病时可同时发生。单纯腰椎间盘突出症虽有时也可出现相类似现象，但其休息后仅稍许缓解，难以完全消失。

　　(2)主客观矛盾：指此类患者主诉很多，而在体检时由于检前候诊时的休息而使神经根缺血性神经根炎症状消失，以致无阳性发现。此与腰椎间盘突出时出现的持续性根性症状及体征明显不同。

　　(3)腰后伸受限，但可前屈：由于腰后伸时使腰椎椎管内有效间隙更加减小而使症状加重，并引起疼痛，因此，患者腰部后伸受限，并喜欢采取能使椎管内容积增大的前屈位。由于这一原因，患者可骑自行车，但难以步行。此与腰椎间盘突出症者明显不同。

　　以上几点一般足以鉴别，对个别不典型或是伴发者，可采用其他辅助检查手段，包括磁共振及CT检查等加以判定。

　　2.坐骨神经盆腔出口狭窄症 此为引起坐骨神经干性痛的常见病，且多见于因腰痛而行重手法推拿术后者，因此易与腰椎间盘突出症相混淆，需鉴别(但有时二者可伴存)。本病的主要特点是：

　　(1)压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位，即“环跳”穴，并沿坐骨神经向下放射达足底部。有时“腘点”与“腓点”亦伴有压痛。

　　(2)下肢内旋试验：双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态，以致该出口处狭窄加剧而引起坐骨神经放射痛。腰椎间盘突出症时则无此现象。

　　(3)感觉障碍：本病时表现为范围较广的多根性感觉异常，并多累及足底出现麻木感等。而腰椎间盘突出症时，则以单根性感觉障碍为主。

　　(4)其他：本病时屈颈试验阴性，腰部多无阳性体征。对个别鉴别困难者可行其他特殊检查。

　　因梨状肌本身病变所致的梨状肌症候群较少见，且症状与本病相似，不另述。

　　3.马尾部肿瘤 为临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆的疾患，且后果严重，应注意鉴别。二者共同的症状特点是：多根性或马尾神经损害，双下肢及膀胱、直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等。但马尾部肿瘤时的以下特点可与腰椎间盘突出症相鉴别。

　　(1)腰痛：呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强镇痛药而不能使患者入眠;而腰椎间盘突出症者平卧休息后即腰痛缓解，且夜间多明显减轻。

　　(2)病程：多呈进行性，虽经各种治疗仍无法缓解或停止进展。

　　(3)腰椎穿刺：多显示蛛网膜下隙呈完全性阻塞，脑脊液中蛋白含量增高，以及潘氏试验阳性等。

　　(4)其他：必要时可行磁共振或CTM等检查确诊及判定病变定位;对有手术指征者，可行椎管探查术。

　　4.腰段继发性粘连性蛛网膜炎 由于腰椎穿刺、蛛网膜下隙阻滞及脊髓造影的广泛应用，本病近年来已非少见，且其病变差别较大，可引起各种症状而易与多种腰部疾患相混淆。如粘连位于脊神经根处，则可引起与椎间盘突出症完全相似的症状，在鉴别时应注意本病的以下特点：

　　(1)病史：多有腰椎穿刺等病史。

　　(2)疼痛：多呈持续性，且逐渐加剧。

　　(3)体征：屈颈试验多为阴性，直腿抬高试验可阳性，但抬举受限范围小。

　　(4)X线平片：有碘油造影史者，可于X线平片上发现烛泪状阴影或囊性阴影。

　　本病可继发于椎间盘突出症后，尤其是病程长者，应注意。

　　5.下腰椎不稳症 为老年者的多发病，尤以女性为多。本病特点如下：

　　(1)根性症状：虽常伴有，但多属根性刺激症状。站立及步行时出现，平卧或休息后即缓解或消失，体检时多无阳性体征发现。

　　(2)体型：以肥胖及瘦弱两类体型者多发。

　　(3)X线平片：动力性平片可显示椎节不稳及滑脱征(故本病又称为“假性脊柱滑脱”)。

　　(4)其他：屈颈试验、直腿抬高试验等多属阴性。

　　6.腰椎增生性(肥大性)脊椎炎 亦属需鉴别的常见病之一。本病特点为：

　　(1)年龄：患者多系55岁以上的老年人，而腰椎间盘突出症则以中青年患者多见。

　　(2)腰痛：晨起时出现，活动后即消失或减轻，劳累后又复现。

　　(3)腰部活动：呈僵硬状，但仍可任意活动，无剧痛。

　　(4)X线平片：显示典型退变性改变。

　　本病不难鉴别，一般勿需特殊检查。

　　7.一般性盆腔疾患 为中年以上妇女的常见病，包括附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，致使盆腔内压力增高，刺激或压迫盆腔内骶丛而出现多干性症状。其特点如下：

　　(1)性别：90%以上病例见于中年以后女性。

　　(2)症状：系多个神经干受累症状，其中尤以坐骨神经干、股神经干及股外侧皮神经干为多见，阴部内神经及闭孔神经亦可受累及。

　　(3)盆腔检查：对女性患者应请妇产科进行内诊检查以确定有无妇产科疾患。

　　(4)X线平片：患者易伴发髂骨致密性骨炎等疾患，应注意观察。

　　8.盆腔肿瘤 虽属于腹部外科疾患，但骨科亦常可遇到，尤其是压迫坐骨神经时易与本病混淆。其特点与前者相似。

　　(1)症状：以多干性神经症状为主。

　　(2)体征：于盆腔内(肛门指诊等)可触及肿块。

　　(3)其他：清洁灌肠后拍片或做钡剂灌肠检查以确定肿块部位。必要时行B型超声、CT或MRI等检查。

　　9.腰部扭伤 一般病例易于鉴别，伴有反射性坐骨神经痛者易混淆，其鉴别要点为：

　　(1)外伤史：较明确。但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤后，应注意。

　　(2)压痛：多位于腰部肌肉附着点处，且较固定，并伴有活动受限。

　　(3)封闭试验：对肌肉扭伤处封闭后，不仅局部疼痛缓解，且下肢放射痛亦消失。

　　(4)其他：屈颈试验、直腿抬高试验等多为阴性。

　　10.腰肌筋膜炎 中年人发病最多。多因肌肉过度运用，或因剧烈活动后出汗受凉而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出现症状。患者主要感觉脊背疼痛，常见部位为附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纤维织炎时，窦椎神经受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牵涉痛。疼痛常因寒冷和较长时间不活动而加重，亦可与天气变化和姿势有关。运动有助于减轻症状。因受累的肌肉疼痛，可使脊柱活动受限。此种腰背痛病程长短不一，短者几天，长者可数年，并且常在首次发病后反复发作。

　　检查时因肌肉保护性痉挛而出现侧弯和运动受限。在多数患者能扪到痛性结节或有条索感，这在俯卧位检查时更为清晰。腰背部痛性结节常在第3腰椎横突尖部、髂嵴部和髂后上棘处等。压迫痛性结节，特别是肌肉中的痛性结节，可引起局部疼痛并放射至其他部位，如引起下肢牵涉痛。用2%普鲁卡因局部封闭则疼痛消失。归结纤维织炎的主要表现为：

　　(1)局限性、弥漫性边界不清的疼痛。

　　(2)局限性软组织压痛点。

　　(3)在软组织扪及结节或条索感。

　　11.腰椎小关节紊乱 患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。多在正常活动时突然发病，患者常诉准备弯腰取物或转身取物时，突然腰部剧痛，不敢活动。这种疼痛第1次发作后，可经常发作，1年或1个月内可发病数次。有腰部慢性劳损史或外伤史者发病较多，芭蕾舞演员、京剧演员等经常腰部练功者，常患腰部小关节紊乱。某些患者间歇性发作可持续多年，就诊时主诉反复“腰椎脱位”。

　　检查时脊椎向痛侧侧弯，腰段骶棘肌出现痛侧保护性痉挛。在腰4、腰5或腰3、腰4棘突旁有压痛点。如骶髂关节有压痛，即为腰骶关节不对称所致的腰椎小关节紊乱。反复发作的患者，腰椎前屈不受限，而后伸或向健侧弯时即感疼痛加重。直腿抬高试验可感腰部痛而无坐骨神经放射痛，此试验为阴性。

　　X线腰椎摄片示腰椎侧弯，以及腰椎或椎间盘退变等，但不能发现后关节半脱位、后关节间隙增宽等征象。CT检查可示小关节突有增生、骨赘形成、硬化、关节囊周围钙化和半脱位等改变。

　　12.腰椎结核 脊柱是骨关节结核发病率最高的部位，在天津人民医院统计的3587例骨关节结核中占47.28%，其中半数发生在腰椎。因此，腰痛为其常见症状之一;低位腰椎结核还可产生腿痛。

　　腰椎结核患者多有全身结核中毒症状，伴有较长期的腰部钝痛，多呈持续性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1处结核可引起腰5、骶1神经根支配区痛，表现为一侧或两侧痛。

　　检查可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时痛重。后期，椎骨楔形压缩，进而可出现后凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿。有区域性感觉、运动障碍，腱反射改变，肌萎缩，只影响一条神经根者很少。化验检查血细胞沉降率增快。X线平片显示：椎体相邻缘破坏，椎间隙变狭，腰大肌影增宽或边缘不清。对鉴别困难者应行MRI检查，均可确诊。

　　13.腰椎椎弓崩裂与腰椎滑脱 除先天性病例外，因外伤或退行性变所致的腰椎滑脱症，将随年龄而增加，患者中男性多于女性。发病部位以腰4～5最常见，其次为腰5～骶1。本病主要表现为腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神经痛者占50%，有间歇性跛行者占20%。但在检查时，腰痛部无明显畸形，腰椎前屈运动正常、后伸受限。根据X线平片及MRI检查易于确诊。

　　14.其他疾患 包括各种先天畸形、化脓性脊椎炎、腰椎骨质疏松症、氟骨症、小关节损伤性关节炎、腰部脂肪脱垂伴神经支卡压症、第3腰椎横突过长畸形、棘间韧带损伤、棘上韧带损伤及全身各系统疾患的腰部症状等，均应注意鉴别。