肝脏破裂

　　肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。

　　肝表浅裂伤时仅有上腹部疼痛，中间型裂伤或贯通伤时，可有不同程度休克、剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛，严重肝挫裂伤或大血管破裂者可在短期内出现不可逆转的休克、意识不清、腹部膨隆、呼吸困难等，肝包膜下或深部血肿时，主要表现为肝区痛、肝肿大、右上腹肿块、贫血等。

　　肝脏有3种破裂形式：

　　(1)真性破裂，指肝实质和被膜同时破裂

　　(2)被膜下破裂，被膜下肝实质破裂，形成被膜下血肿

　　(3)中心性破裂，肝实质深部局限性断裂，断裂处出血，周围肝组织坏死。

　　诊断依据：

　　1.外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所致，少数为间接暴力所致。

　　2.腹痛剧烈。

　　3.腹膜刺激症。

　　4.内出血和出血性休克表现

　　5.腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。

　　6.B超、CT或MR检查可确诊。

　　待肠功能恢复后即可试食，以后逐步改为高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流食、半流食并少量多餐。

　　1 注意观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。

　　2 鼓励患者排痰。必要时给予雾化吸入，口服祛痰和止痛药物。

　　3 术后血压平稳后常规取半卧位，使患者感到舒适、以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。

　　4 了解病情，增加战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。

　　右下胸及右上腹部受直接暴力损伤后，患者感腹部剧痛，伴恶心呕吐，面色皮肤粘膜苍白，脉搏增快，腹部拒按，不敢翻身走动，动时腹痛加剧，或腹胀逐渐加重，均提示有肝破裂合并腹腔内出血可能。此时，应让患者保持安定，迅速送往医院诊治。注意不宜应用如吗啡类止痛较强的药物，以免掩盖病情，延误治疗而造成严重后果。

　　(一)诊断性腹腔穿刺：阳性率可达90%以上。出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。

　　(二)实验室检查：定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积，观察其动态变化，在肝损伤早期，红细胞、血红蛋白和红细胞比容可接近正常，但随着病情发展，腹腔出血量增多而逐渐下降。白细胞早期可升高，损伤后10小时内可升高150%-300%.血清ALT、AST在损伤后几小时内就升高。因ALT选择性地在肝内浓缩，损伤后大量释放出来，所以ALT较AST更具有特殊诊断意义。

　　(三)B型超声检查：此法不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助，临床上较常用。

　　(四)X线检查：如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合併空腔脏器损伤。

　　(五)肝放射性核素扫描：诊断尚不明确的闭合性损伤，疑有肝包膜下或肝内血肿者，伤情不很紧急，病员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。

　　(六)选择性肝动脉造影：对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。

　　开放性损伤，可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤，有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的诊断也不难。唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难，必须结合伤情和临床表现作综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。结合实验室及影象学检查可帮助鉴别。