膈上食管憩室

　　膈上食管憩室很少引起临床症状或发生并发症，其症状多与憩室的大小有直接关系。较大的憩室多能引起临床症状，而且其症状还与并存的食管裂孔疝或食管神经肌肉运动功能紊乱有关，而非憩室本身所致。

　　很多膈上食管憩室病人无症状，另有一些病人只有轻度的吞咽困难，病人往往自行采用仔细的咀嚼食物或进食合适的流质食物而使吞咽困难症状得以缓解，而且这种方法简单有效。

　　有的作者认为膈上食管憩室所引起的临床症状可分为2类：①由潜在的食管疾病(如食管痉挛、贲门失弛缓症，食管运动功能失调等)引起的临床症状，比如进食吞咽困难或不畅，胃食管反流，呕吐及误吸等;②由憩室内食物潴留并腐败引起的临床症状，如病人有口臭、味觉差、胃食管反流等，有些病人有局部胸痛。然而由这些原因引起的症状容易忽略，二者之间也难以鉴别。

　　膈上食管憩室病人最常见的临床症状为吞咽困难、胃食管反流和呕吐。胃食管反流往往是自发的，症状出现之前无恶心，多出现在病人取平卧位的时候。病人在睡眠中，从胃食管反流的食物及其他成分可以误吸到呼吸道内，病人因窒息和咳嗽而从睡眠中清醒。其他症状有胸骨后和上腹部疼痛、食欲减退及体重下降，憩室出血则十分罕见。有时，憩室较大者可闻及胸内发出“咕咕”声。

　　Be1acci等(1993)发现，大多数膈上食管憩室是病人由于其他原因做上消化道钡餐造影检查时偶然发现的。一小部分病人常常有进行性的食管功能障碍的症状，其中以严重的吞咽困难、胸痛、食管内食物滞留、胃食管反流与误吸为常见症状。

　　主要依靠X线钡餐检查。钡餐检查既可显示憩室的情况，也可显示食管腔变化情况，并确定是否伴有其他食管疾病。疑有食管运动障碍者应行食管动力学检查。内镜检查有鉴别诊断意义。

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　　在上消化道钡餐造影检查时若发现膈上食管憩室的轮廓不规则或其形态较前缩小，提示憩室可能发生癌肿，可取憩室冲洗液作细胞学检查，有助于明确诊断。

　　1.钡餐造影检查 影像表现为：多发生在膈面上方5～6cm处，以食管右侧多见，食管一侧壁类圆形突出，口部可窄小或宽大，边缘光滑，大小随食管的收缩舒张而变化。钡剂容易贮留而不易排出，故憩室体积较大，其内常因有食物残渣而密度不均，易发生感染，甚至坏死穿孔。

　　钡餐造影检查不仅可以显示膈上食管憩的具体部位、大小、憩室囊、憩室颈部及其方向、憩室的外形、食管腔的最大扩张度以及局部食管壁缺损的长度，还可明确有无与膈上食管憩室有关的其他疾病，如食管神经肌肉功能紊乱、食管裂孔疝、贲门失弛缓症、食管狭窄或憩室癌，其中膈上食管憩室合并食管裂孔疝的病例最为常见。

　　2.内镜检查 可以发现膈上食管憩室有无炎症、溃疡形成、憩室癌和食管梗阻的程度;如果病人有上消化道出血，内镜检查可以明确出血的来源。体积大的膈上食管憩室可使食管发生移位，因此内镜检查有发生憩室穿孔的可能，检查过程中须特别小心。

　　膈上食管憩室可并发溃疡、出血或自发性憩室穿孔。有的病例发生憩室出血后出血较为严重，须手术切除憩室后方能控制出血。憩室本身可发生返流和误吸，而误吸可引起吸入性肺炎和肺脓肿。

　　据文献报道，膈上食管憩室可发生肿瘤，如发生纤维瘤、平滑肌瘤和鳞癌。据认为，体积较大的憩室内食物和分泌物郁积或滞留、慢性感染以及憩室内容物腐败等因素可能促进憩室发生癌肿。食管钡餐造影显示膈上食管憩室的轮廓不规则或其形态较前缩小，疑有憩室癌肿发生时，应及时行食管镜检查。

　　3.食管测压(esophageal manometry) 有可能明确膈上食管憩室合并的食管运动功能障碍性疾病，食管测压的结果也有可能有助于确定术中施行食管肌层切开术的长度，以便解除食管的功能性梗阻。但是食管测压尚无法确定食管运动能异常的范围。

　　4.24小时食管pH监测 如果病人有胃食管反流症状，应该进行食管的24小时pH检查。再根据检查的结果，决定病人在术中是否需要同时施行抗反流手术(antireflux procedure)。

　　需和贲门失弛缓症及食管裂孔疝相鉴别。