作者：admin发布时间：2010-04-25 07:32浏览：
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(一)发病原因
胸壁结核是常见的胸壁疾病，是指胸壁软组织、肋骨、肋软骨或胸骨的结核性病变，胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合。直接由原发肋骨或胸骨结核性骨髓炎而形成的极为少见。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。多发于青年或中年。
早期症状，起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象。在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。
(二)发病机制
肺或胸膜结核时，可通过以下途径侵入胸壁：
1.淋巴途径 是胸壁结核最常见的感染方式。结核杆菌从肺或胸膜的原发灶经胸膜粘连部的淋巴管浸至胸壁的胸骨旁、胸椎旁和肋间等淋巴结，然后再穿破淋巴结侵入胸壁其他组织，形成结核性脓肿。
2.直接蔓延 表浅的肺或胸膜结核病灶可直接破坏壁层胸膜，蔓延至胸壁各层组织，经穿透肋间肌蔓延至胸壁软组织中形成脓肿，往往在肋间肌层里外各有1个脓腔，中间有孔道相通，形成葫芦状。脓肿穿通肋间肌后，因重力坠积作用，逐渐向外向下伸展，沉降至胸壁侧面或上腹壁。脓肿如有继发感染，则可自行溃破;也可因穿刺或切开引流形成慢性窦道，经久不愈。
3.血行播散 临床较少见，仅在患者免疫力极低时，结核杆菌进入体循环，侵入肋骨和胸骨，引起结核性骨髓炎，随着骨皮质的破坏、穿破，结核杆菌侵入胸壁各软组织而发病。不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。
在胸壁疾病中，最常见的是胸壁结核，因此，对没有急性炎症之胸壁包块或已有慢性窦道形成者，就考虑胸壁结核之诊断。如患者肺部或其他器官亦有结核病，诊断为胸壁结核可能性就更大。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌;或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。
全身症状表现不明显，但可有一般性结核感染的消瘦、乏力、盗汗和低热等症状。局部体征按病变情况呈现不同的临床表现和体征。发病初期表现为无痛性冷脓肿，按压时有波动感，但脓肿表面无发红、发热和压痛，脓肿与表面皮肤不相连。穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。当脓肿日益增大时，脓肿表面皮肤变薄，张力增大。如化脓性细菌侵入脓肿导致继发性化脓性感染，此时脓肿表面皮肤出现发红、发热、肿胀和压痛，甚至可伴有全身急性炎症反应，伴有发热，最后脓肿自行溃破形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。或经切开引流排脓。脓液呈乳白色豆渣样。形成窦道后可经久不愈或时愈时发。脓肿邻近肋骨或胸骨因受脓肿压迫或侵蚀，使骨质破坏呈不规则缺损。
X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。但肋软骨病变常常不能在X照片上显出。根据患者肺结核或胸膜结核病史，胸壁局部肿物并结核中毒症状诊断不难。若按之有波动，首先应考虑胸壁结核寒性脓肿的可能，诊断性穿刺可抽出无臭稀薄黄白脓液或干酪样物，行细菌学培养可确定诊断，但阳性率较低，如能在结核性窦道悬空的皮肤边缘取肉芽组织活检，可提高阳性率。穿刺时应注意无菌操作，避免继发感染，进针部位应选在脓肿上方的健康皮肤处，潜行进针，这样针道可迅速闭合。
预防结核病措施： 1.加强卫生教育，使青年人懂得结核病的危害和传染方式。养成不随地吐痰的良好卫生习惯。对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。 2.要定时对青少年进行体格检查，做到早发现、早隔离、早治疗。除此之外，还要按时给婴幼儿接种卡介苗，以使机体产生免疫、减少结核病的发生。 3.发现有低热、盗汗、干咳蔌痰中带血丝等症状，要及时到医院检查。确诊结核病以后，要立即用链霉素、雷米封、乙胺丁醇药物进行治疗。同时，还要注意增加营养，以增强体质。只要发现及时，治疗彻底，结构核病是完全可以冶愈的。
1、胸腔穿刺：最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌;或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。穿刺部位应选在脓肿的上方，避免垂直刺入而致脓液沿针道流出形成瘘管。
2、X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。但有一定要明确，X线检查阴性并不能排除胸壁结核的诊断。
3、若有慢性瘘道或溃疡，可作活检明确诊断。
1.化脓性胸壁脓肿：局部有急性炎症表现，并常有全身感染症状，病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。
2.脊柱结核及脊柱旁脓肿：脊柱X线检查即可确诊。
3.外穿性结核性脓胸：包块经穿刺后，可见明显缩小，然不久又可迅速隆起。胸部X线检查即可确定诊断。
4.乳房结核：一般位于女性胸大肌浅部，前胸壁乳房处。临床上较少见。
5.胸壁肿瘤：常见的胸壁肿瘤有：软骨瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤及海绵状血管瘤。然有此软组织肿瘤，可类似胸壁寒性脓肿，因而诊断时应加以区别。
6.肋软骨病：多见于青年女性，病变常累及一侧或双侧的第2～4肋软骨，受累的肋软骨明显隆起压痛较轻，可行局部注射考地松50mg，如保守治疗无效可考虑行手术切除。