高血压脑出血

　高血压脑出血以50～60岁的高血压病人发病最多，通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病。脑出血前常无预感，突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰。经较长病程发展到严重程度者较为少见。临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定。一般在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，随即频繁呕吐，收缩压达180 mmHg以上，偶见抽搐等，严重者常于数分钟或数十分钟内神志转为昏迷，伴大、小便失禁。如脉率快速，血压下降，则为濒危征兆。临床上常按出血部位分类描述局灶性神经症状和体征。

　　1.壳核、基底节区出血 是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。

　　2.脑桥出血 常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。脑桥出血往往先自一侧脑桥开始，迅即波及两侧，出现双侧肢体瘫痪。大多数呈弛缓性，少数为痉挛性或呈去皮质强直，双侧病理反射阳性。两侧瞳孔极度缩小呈“针尖样”，为其特征性体征。部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在1～2天内死亡。

　　3.小脑出血 轻型病人起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪，但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循环衰竭而死亡。

　　4.脑叶皮质下出血 症状与血肿大小有关。一般出现头痛、呕吐、畏光和烦躁不安等症状，相应的脑叶神经缺损表现也比较突出。血肿扩大，颅高压症状明显。

　　5.丘脑出血 发病后多数患者出现昏迷及偏瘫。丘脑内侧或下部出血者可出现典型的眼征，即垂直凝视麻痹，多为上视障碍，双眼内收下视鼻尖;眼球偏斜视，出血侧眼球向下内侧偏斜;瞳孔缩小，可不等大，对光反应迟钝;眼球不能聚合以及凝视障碍等。出血向外扩展，可影响内囊出现“三偏”征。丘脑出血侵入脑室者可使病情加重，出现高热、四肢强直性抽搐，并可增加脑内脏综合征的发生率。

　　6.皮质下出血(脑叶出血) 其发病率仅次于基底节出血，与丘脑出血相近。患者表现依原发出血部位不同而各异，多数学者认为脑叶出血好发于顶叶、颞叶与枕叶，即大脑后半部。脑叶出血的临床表现与基底节出血不同。脑叶出血后易破入邻近的蛛网膜下腔，因距中线较远而不易破入脑室系统，故脑膜刺激症重而意识障碍轻，预后总起来说比较良好。其临床表现特征为：

　　(1)意识障碍少见而相对较轻。

　　(2)偏瘫与同向凝视较少、程度较轻，这是因为脑叶出血不像基底节出血那样容易累及内囊的结果。

　　(3)脑膜刺激症多见。

　　(4)枕叶出血可有一过性黑矇与皮质盲。顶颞叶出血可有同向偏盲及轻偏瘫，优势半球者可有失语。额叶出血可有智力障碍、尿失禁，偏瘫较轻。

　　7.脑室内出血 原发性脑室内出血者少见，常见者多为继发于丘脑出血或基底节出血。此类患者的临床表现与原发出血部位、血肿量以及脑室受累范围密切相关。原发出血部位越邻近脑室，出血向脑室扩延及侵入脑室的机会也就越多。因此，脑室内出血患者的病情多较严重，临床上除有原发病灶的症状、体征外，尚有脑干受累以及颅内压迅速增高的一系列表现，意识障碍多较重，生命体征变化明显，且常伴有高热、强直发作等。

　　高血压脑出血的诊断要点是：①多见于50岁以上的高血压动脉硬化病人;②常在白天活动用力时突然发病;③病程进展迅速，很快出现意识障碍及偏瘫等完全性卒中的表现;④脑脊液为均匀血性;⑤得到CT或MRI扫描证实。

　　高血压脑出血食疗(以下资料仅供参考，详细需咨询医生)

　　1.黑木耳6克，用水泡发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。

　　2.芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。

　　3.吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。若中风并发糖尿病，不宜加蜂蜜。

　　4.生食大蒜或洋葱10-15克可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。

　　5.中风病人饭后饮食醋5-10毫升，有软化血管的作用。

　　6.混合奶

　　配制所需原料为鲜牛奶600毫升，浓米汤350毫升，鸡蛋2个，白糖50克，香油10克，以及盐3克。配制方法分三步：(1)把洗干净的鸡蛋磕开，放入干净盛器内，加入白糖、盐、油，用筷子搅匀;(2)将鲜牛奶600毫升和米汤350毫升混合煮沸;(3)将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，即成1000毫升混合奶。此1000毫升混合奶中含蛋白蛋质40克，脂肪40克，糖类120克，热量4184千焦耳(1000千卡)。病人若并发糖尿病，免加白糖。

　　高血压脑出血患者吃什么对身体好?

　　1、 可食用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达到降低血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的。

　　2、饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨其酸。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇，也有促进胆固醇排出的作用。

　　3、要多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含维生素C和钾、镁等。维生素C可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血，钾、镁对和因管有保护作用。

　　4、可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。

　　高血压脑出血患者吃什么对身体不好?

　　1、 应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化;

　　2、 每日食盐在6克以下为宜，因食盐中含有大量钠离子，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对中风病人不利。

　　3、 忌用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。

　　4、 少吃鸡汤、肉汤，对保护心脑血管系统及神经系统有益，且需忌暴食。

　　锻炼方法

　　开始时做深呼吸及简单的主动运动，着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：肩外展、上肢伸展、下肢弯曲。 运动间隙用枕垫、木架维持肢体功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。 可逐步增加坐、立、行走练习，进行正确步态行走、上下楼。注意加强保护，防止跌伤等意外。 上肢活动功能初步恢复后，着重做爬墙、抓放物品、盘核桃等运动，加强自理能力练习：进餐、梳洗、穿脱衣等。 情况进一步好转，可进行写字、编织、园艺等劳动治疗。

　　护理要点

　　高血压脑出血患者度过急性期后，以下问题应当注意：

　　(l)、心理护理：急性期家属及病人的注意力在抢救生命上，而在康复期则往往急于功能恢复，要求很快自理，甚至去工作。要求用新药、新方法治疗者颇多;有部分病人表现悲观、失望，精神抑郁。因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要身残志不残、身残也要志坚;要实事求是地对待自己的疾病和功能，力争取得良好的预后。　　(2)、注意合理用药：由于病人往往同时患有几种病或多种症状，本来医生开给的药物已有多种，亲友或家属不要自行再加用许多药物。过多、过乱的应用药物，对胃、肝、肾或造血系统有可能产生副作用，不但不能加快恢复，反而可引出其他问题。

　　(3)、防止脑卒中再发;在恢复期预防再发很有意义。因为脑卒中可以突然再发，发作次数越多，每次的后遗症加起来，预后就更差，死亡率也大大增加。为了防止再发，应注意血压平稳，食入量适宜，心脏、肺部有无合并症等。

　　(4)、做好家庭康复：康复期一般是在家庭度过的，家属应了解如何做好家庭康复。这一时期药物已不是主要疗法。

　　(5)、注意康复期护理：包括心理护理、基础护理，保证病人基本的生活需要;做好特种护理，视具体病人、病情施护，如对鼻饲管、尿管、褥疮的护理等。

　　(6)、保证营养和入量适当：因脑卒中病人常伴失语，不能正确表达意愿，或有呛咳、咽下困难，不能保证进食，入量常有不足或过多，家属应予足够重视。要定食谱、定入量、定时间供给，必要时经鼻管饲给。

　　(7)、大便通畅：大便秘结，排便时过于用力可诱发出血性脑年中、脑栓塞。为了保持大便通畅，定时排便，适当吃芹菜、胡萝卜、水果等。必要时可用药物，如蕃泻时泡开水、麻仁润肠丸、果导等。

　　康复指导

　　急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为运动性失语, 感觉性失语及混合性失语。而脑出血后的功能恢复, 在其病后的前3个月内, 特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复, 发病2年后, 不会有明显变化。所以早期的功能锻练, 特别是急性期患者的康复是否得当, 直接影响患者远期效果和生活质量。

　　一、休息、活动指导

　　1 急性期应绝对卧床休息(4-6周), 不宜长途运送及过多搬动, 翻身时应保护头部, 动作轻柔得体, 以免加重出血。

　　2 神志不清, 躁动及合并精神症状者, 加护栏并适当约束, 防止跌伤。

　　3 抬高床头15度-30度, 以利于静脉回流, 使颅内压下降, 减轻脑水肿。

　　4 昏迷病人平卧, 头侧卧位, 取下活动性假牙, 以防误吸, 确保呼吸道通畅。

　　5 生命体征平稳后应开始在床上、床边、下床的主动训练, 时间从5-10分钟/次开始, 渐至30-45分钟/次, 如无不适, 可作2-3次/日, 不可过度用力憋气。

　　二、饮食指导

　　指导病人进行必要的食疗, 可以提高机体的抗病能力, 改善脑循环。不食刺激性食物, 嘱病人戒烟, 减少饮酒, 避免食用肥肉、猪肉、蛋黄、带鱼和动物内脏等高脂类食物, 肉类以鱼虾、瘦肉、禽肉等为佳。为使病人保持大便通畅, 可多食雪梨、香蕉、蜂蜜等果品及粗纤维食物。急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量(2300￣2800卡/日) 饮食。限制钠盐摄入( 少于3g/日) , 因钠潴留会加重脑水肿。食物温度适宜, 过热可能烫伤口腔黏膜, 过冷易致腹泻, 影响吸收。对于尚能进食者, 喂饮食物时不宜过急, 遇呕吐或反呛时应暂停休息, 防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。昏迷不能进食者鼻饲流质4-5次/日, 200-300 ml/次, 如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等, 流质应煮沸消毒, 消毒冷却后再喂。恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物, 多食蔬菜及水果, 避免辛辣食物, 戒烟酒, 保持大便通畅。体胖者应适当减轻体重, 减少热量摄入, 忌食纯糖。

　　三、功能锻炼和运动指导

　　脑出血后的半身不遂、语言不利等后遗症, 要通过功能锻炼及适当的运动, 改善机体的循环和代谢, 以促进病体的康复。要做到有计划、定时、定量加强瘫痪肢体的被动活动与主动锻炼, 病人病情稳定即可开始协助病人被动运动, 肌力开始恢复时, 帮助鼓励病人自主运动。功能锻炼按卧位- 坐位- 站位- 步行, 循序渐进, 同时配合针灸、按摩等。一般上肢麻木灸肩骨禺、曲池、合谷, 下肢麻木灸环跳、风市、悬中等穴位。并指导家属帮助按摩, 一般病人在起病数月甚至更长的时间内, 只要能坚持锻炼, 瘫痪肢体的功能都可以有所恢复。对失语或语言不利的病人, 每日上、下午要有一定的时间进行语言训练, 逐步恢复语言功能。语言功能的训练: (1) 运动性失语: 字- 词- 短句; (2) 感觉性失语: 用手势、表情来表达用意; (3) 命名性失语: 用物品反复教病人说出其名称。另外可让病人跟着预先录制好的标准语进行逐字逐句的语言再训练, 但要注意防止病人过度疲劳。

　　四、做好心理疏导

　　1 急性期病人生命危重, 家属十分着急, 应主动与家属详细解释病情及预后, 消除其紧张焦虑心理, 告之合理安排陪护及探视, 保持病室环境安静的重要性, 减少一切不良刺激, 使其树立信心, 积极配合抢救与治疗。

　　2 恢复期脑出血病人因长期卧床, 生活不能自理而出现悲观、忧郁, 在进行功能锻炼时, 往往有急于求成的心理, 医护人员要耐心细致地进行心理疏导, 多做说服解释工作, 关心体贴病人, 并列举典型康复病例, 鼓励病人增强康复的信心, 使其配合医生进行必要的治疗和康复锻炼, 免受精神刺激, 尤其是过喜、过怒等情绪变化, 都可导致再次出血。因此需嘱家属避免给病人造成精神刺激, 让病人生活在乐观、祥和、舒适的生活环境之中。

　　五、出院指导

　　避免情绪激动, 去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素, 保持心情舒畅。饮食清淡, 多食含水分、纤维素的食物, 多食蔬菜、水果, 忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。避免重体力劳动, 坚持做保健体操, 如打太极拳等适当的锻炼, 注意劳逸结合。康复训练过程艰苦而漫长( 一般1-3年, 甚至终生) 需要信心、耐心、恒心, 在康复医生指导下, 循序渐进、持之以恒。定期测量血压, 复查病情, 及时治疗可能并存的动脉粥样硬化, 高脂血症、冠心病等。

　　高血压是脑出血的病因和主要危险因素，在持续性高血压的基础上，过度用力、激动等诱因可致血压骤升而导致脑血管破裂出血。因此预防脑出血就要解除或控制这些使血压骤升的因素。对于持续性高血压的患者，要用卡托普利、硝苯地平等降压药;既要把血压控制在120/90mmHg以下，又不至于血脂、血糖、血黏度增高，亦不影响心肾功能为宜。对于初发高血压患者，可选用镇静、利尿药物，低盐饮食观察;如无效可用硝苯地平或卡托普利等药降压。并在35岁以上人群和高血压家族史人群中进行防治高血压和脑卒中的强化教育，提高人们的自我保健能力，对高血压病人施行定期随访检查和督促治疗等干预措施。中国七城市脑血管病危险因素干预实验证明，采用高血压干预措施不仅能够干预人群的血压水平，而且还能降低高血压和脑卒中的发病率。预防脑内出血，除积极治疗高血压外，还应生活规律、劳逸结合，心气平和、戒烟限酒，以防诱发高血压脑出血。

　　出血进入蛛网膜下腔，发生继发性蛛网膜下腔出血时，腰椎穿刺可能发现血性脑脊液。

　　头颅CT平扫为首选检查，可以迅速明确脑内出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴别脑水肿和脑梗死。血肿的占位效应可通过侧脑室的受压移位、大脑镰的移位及基底池的丧失来推测，这有助于治疗方案的选择和预后的判断，还可根据血肿部位和增强后的CT表现来鉴别其他病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。

　　当怀疑引起脑出血的病因是高血压以外的因素时，进行MRI检查是有价值的，可以鉴别诊断脑血管畸形、肿瘤、颅内巨大动脉瘤等。但MRI检查费时较长，病情较重的急性病例在检查时，必须对病人的生命体征和通气道进行监护，以防意外。另外，不同时期血肿的MRI表现也较为复杂，有时反而给诊断带来困难。

　　脑血管造影可以明确诊断动脉瘤或血管畸形，但是当脑血管造影阴性，特别是在脑内血肿较大时，应考虑破裂的动脉瘤或血管畸形被暂时压迫阻塞而不显影;微小的血管畸形，血管造影也可为假阴性。

　　与高血压脑出血相鉴别的脑出血病因很多，应根据患者的年龄、既往史及影像学检查进行鉴别。年轻的病人多为脑血管畸形出血，有慢性高血压的病史支持高血压性出血，长期服用抗凝药物或在心肌梗死抗凝治疗过程中，也可偶尔发生脑出血，出血的部位也很重要。典型的壳核或丘脑出血基本可以确定为高血压脑出血;脑叶皮质下出血多提示血管畸形;明显的蛛网膜下腔出血提示动脉瘤可能性大。脑转移瘤特别是黑色素瘤、绒毛膜上皮癌、肾上腺癌、乳腺癌、肺癌的脑转移灶以及原发性脑肿瘤中的胶质母细胞瘤等也易出现自发性出血。其他引起出血的原因还有脑静脉血栓形成、脑梗死后出血、血液病、动脉炎等。