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发布时间:2010-04-22 09:30浏览:
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纵隔感染最常见的致病菌是葡萄球菌,如白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌,其他是革兰阴性肠杆菌,如肠产气杆菌、产碱杆菌和变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆菌。近年来由于常规采用广谱抗生素,金黄色葡萄球菌已少见,脓液细菌培养常为阴性。在慢性感染病例中常找到霉菌,如白色念珠菌。
诊断方法根据上述病史,食管镜检术后或纵隔穿透伤后,很快出现为高热、寒战、虚脱与休克,胸骨后剧痛,呼吸困难,心率增快。如为气管或食管损伤,早期可以于颈部呈皮下气肿及皮下捻发音,皮下气肿开始于颈区并迅速向全身弥散。白细胞有不同程度增高,有的可高达30×109/L(3000/mm3)以上。当急性纵隔感染播散至双侧肺门区域时,有显著之肩胛区痛。
当胸骨发生不稳定,病人常主诉胸前切口疼痛加剧,尤其在咳嗽、咳痰、胸廓猛烈振动时,可有胸骨摩擦移动感。如不合并感染,一般并无发热反应。当胸骨哆开较明显,往往表皮出现裂缝,从切口完全哆开,则可见两半侧胸肌随呼吸而有大幅度的移动,可有交错对扰现象,影响呼吸功能,而使病人出现气促、心率增快等。体格检查,早期按扪病人胸骨两侧,在深呼吸时可有胸肌移动感,较明显者,尚可听到胸骨摩擦音。如有表皮小裂口,在深吸气或咳嗽时可见小气泡从纵隔挤出。完全哆开者,可从创口察看显露的纵隔组织、心包和心脏。
总之,采用胸肌正中劈开切口的心脏手术术后如出现胸骨摩擦感,在深呼吸按压胸骨有移动感的体征,即能作出胸骨哆开的诊断。心内直视手术后,如体温上升至39℃以上,持续4~5d而无下降趋势,或下降后再出现高热;仔细检查切口,如胸骨旁有明显触痛和(或)胸骨移动感,或出现脓性分泌物或气泡,即能肯定纵隔感染的诊断。胸骨X线照片如示胸骨后增深阴影或积气亦有助于确诊。必要时可纵隔穿 刺吸引或经剑突下穿刺可抽出脓性分泌物。
1.锯胸骨必须劈正。若纵劈胸骨时劈偏,会造成胸骨横断。
2.术中止血不完善,过多使用骨蜡、电灼,引流管不畅、血块积聚和再次开胸均有增加感染的可能性。
3.经胸骨旁肋间隙穿钢丝固定胸肌可靠,成人不少于5~6根钢丝。Culliford认为2根钢丝放置胸骨柄,4根钢丝放置胸骨旁肋间隙中较好。
4.胸大肌筋膜覆盖钢丝和胸骨间隙。
5.心包尽量缝合,防止感染侵入心包腔造成心脏感染大出血。
6.对有剧烈咳嗽、咳痰的病例,疑有胸骨裂开的可能时,用胸带包扎固定。
7.一般术后5~7d做气管切开,同时应注意气管切开后的护理,预防伤口感染。
预防:
1.锯胸骨必须劈正,若纵劈胸骨时劈偏,会造成胸骨横断。
2.术中止血不完善,过多使用骨蜡,电灼,引流管不畅,血块积聚和再次开胸均有增加感染的可能性。
3.经胸骨旁肋间隙穿钢丝固定胸肌可靠,成人不少于5~6根钢丝,Culliford认为2根钢丝放置胸骨柄,4根钢丝放置胸骨旁肋间隙中较好。
4.胸大肌筋膜覆盖钢丝和胸骨间隙。
5.心包尽量缝合,防止感染侵入心包腔造成心脏感染大出血。
6.对有剧烈咳嗽,咳痰的病例,疑有胸骨裂开的可能时,用胸带包扎固定。
7.一般术后5~7d做气管切开,同时应注意气管切开后的护理,预防伤口感染。
本病的检查主要依靠X线和CT检查。
X线摄片早期不能发现异常。当发现局限的肉芽肿型纵隔感染,X线片上产生局部纵隔影增宽。最常见的X线表现为右气管旁肿块突出,并有胸骨后间隙密度增高,病灶由肉芽肿块、炎症淋巴、对纤维组织混合。隆突下区有相似之肿块于侧位及斜信片上最易察见。如感染侵蚀后纵隔间隙,侵犯食管缘时,食管造影片可见局限性边缘不整。从后前位胸片上观察隆突下肿块仅仅是心影上部密度增高。大的肿块使双侧主支气管移位,气管隆突分叉角增宽,肿块轮廓不会十分具体清晰。如肿块中心坏死或干酷样变,则容易钙化。钙化灶之轮廓多不规则,断层摄影(CT)可以显示。局限性纤维性变型X线诊断,以纵隔内某一器官之X线影像为突出,特别常见者为上腔静脉综合征右上纵隔影增宽为突出。