作者：admin发布时间：2010-04-22 08:41浏览：
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(一)发病原因
穿透性创伤、锐器伤和钝性创伤可以造成气管支气管损伤。穿透性气管损伤伤口一般在颈部，气管在胸腔内位于中央，易受枪击或其他原因引起的穿透伤。各种钝性创伤均可以损伤气管。在颈部，一个较有力的外界打击就足以引起气管的损伤，首先破裂点在主支气管软骨和膜状部联合处，右侧多数在主支气管纵隔胸膜包被点和上叶支气管开口之间，左侧多数在主支气管主动脉弓下缘水平。典型的撕裂是环形和不完全的，罕见的撕裂是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂。支气管完全离断常见，而气管离断极少见。Bertelsen和Howitz报告1178例因胸部闭合性创伤而死亡的病人中，只有33例合并气管损伤。
(二)发病机制
1.颈部各种创伤损伤气管，在病人在受伤初期尚可维持通气，随着气管支气管破裂出血，不久即出现呼吸困难，支气管镜检可见到气管内充满血性分泌物。
2.胸部钝性创伤所引起的气管和支气管损伤的发病机制尚不十分清楚，机制大致有三：①胸廓富有弹性，当前胸廓受到强大的外力作用时，其横径明显增加，双肺分别向两侧移动，气管因惯性作用向前运动，反弹力使气管隆突部位向外的牵拉力造成气管撕裂。②外伤时，声门紧闭、屏气，气管腔内压骤升，使气管爆裂。③外伤时，在支气管的固定点出现较大的剪力。
胸部创伤后的支气管断裂在临床上主要表现为呼吸困难、颈部皮下或纵隔气肿、气胸或张力性气胸、血气胸、发绀。气胸病人在放入胸腔引流管之后，由于吸入气体直接从胸管溢出，反而使呼吸困难加重。支气管损伤均合并不同程度的出血，当病人来急诊室后，大多数病人的支气管出血已停止或未被咯出，只当大出血时，病人才出现咯血症状。上述临床症状取决于撕裂的位置、大小、支气管血管有否撕破和纵隔胸膜是否完整。
有人建议根据创伤性支气管断裂的损伤部位将其分为两类，即损伤的支气管近端开放于胸膜腔内(Ⅰ型)，和近端不与胸膜腔相连(Ⅱ型)。Ⅰ型支气管断裂易出现气胸、血胸等，而Ⅱ型支气管断裂则以纵隔气肿为主。支气管断裂时，部分肺的通气功能丧失，造成较大的血液分流，故呼吸困难和发绀在两型支气管断裂均会出现。
支气管断裂又可分为部分性断裂和完全性断裂两类，断裂近端可与胸膜腔相通或不与胸膜腔相通。支气管部分性断裂气道仍有通气，但排痰受阻，容易发生感染，如果处理不及时，将发生肺脓肿或脓气胸。主支气管完全断裂，两残端分离相距数厘米，因断裂远端收缩后与外界隔绝或很快就被分泌物封闭，可不发生感染。病人早期表现为完全性一侧肺不张，而后期并发气管狭窄，很少有残肺感染的报道。可以保持数年、十数年，当晚期手术时，吸除滞留的分泌物后，肺脏仍能复张。气管和主支气管有多种类型的撕裂。
对严重胸部钝性创伤的病人，来急诊时即有严重呼吸困难和发绀，查体发现张力性气胸、气胸、纵隔气肿和下颈部气肿有重要意义，即使无气胸也是X线胸像上提示气管破裂的最敏感的征象。最可靠的诊断气管破裂的方法是纤维支气管镜检查。所有临床上怀疑有气管损伤的病人，如情况允许，均应立即行纤维支气管镜检查来确立诊断，以防延误诊断造成死亡或并发其他问题。张力性气胸和气胸安置胸腔闭式引流后，发现大量气体持续外漏，随吸气动作而加重，根据上述体征也可确诊，病情平稳后，立即做X线胸片证实诊断。对大多数无并发大咯血的病例，不必急于做支气镜检或其他检查。
1.X线检查 主支气管断裂早期的主要X线改变是大量气胸、皮下及纵隔、颈深部气肿、胸上部肋骨骨折、主支气管截断或不连续、萎陷肺坠落征象与肺浮动征。即不张的肺脏上缘下降至肺门水平之下。在晚期，诊断主要依靠支气管分叉体层像及支气管碘油造影，可以清楚显示盲袋状的支气管近端或狭窄的支气管段。
文献报道，25%～68%的患者由于缺少典型的临床征象而延误诊断。原因是：受累的支气管周围的组织维系支气管两断端的连接，使受累的肺脏仍可有通气，故在外伤早期，如遇到钝性创伤后的难治性气胸，要考虑到有支气管断裂的可能。
2.气管CT断层检查 可发现气管断裂的直接征象，气管透亮带的变形及不连续，甚至有错位的征象。
3.纤维支气管镜检查 可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等，对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值，而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。胸部损伤后严重咯血症状不可忽视，即使无气管和支气管断离的其他指征，也应立刻考虑做支气管镜检。