肾 移 植
【 适应证】
除下面禁忌所列的情况外，慢性肾功能衰竭的患者均可行肾移植治疗。
【 禁忌证】
1．恶性肿瘤，孤立肾和双肾肿瘤切除后2年内不宜做肾移植，应血透维持2年，如肿瘤无复发则可考虑行肾移植；
2．顽固心力衰竭；
3．慢性呼吸衰竭；
4．严重血管疾病；
5．严重尿路畸形；
6．活动性感染，如肺结核，肝炎等；
7．凝血机制紊乱；
8．精神病；
9．肾脏病是由全身性疾病引起的局部表现，如淀粉样变性，草酸病，胱氨酸病等；
10．消化道溃疡。
【 供肾的选择】
1．目前国内大多采用尸体供肾，其标准如下：
2．供者的ABO血型必须与受者相同；
3．供受者之间的淋巴细胞毒性抗体试验＜10%；
4．年龄不超过50岁；
5．无全身细菌或病毒感染，无明显的高血压，糖尿病或血液疾病，无肿瘤和心肺肝肾疾病；
6．热缺血时间尽量短，以不超过10分钟为宜，最长不能超过30分钟；
7．HLA配型要求供受者之间有3个抗原相同。
【 手术前准备】
1．改善患者一般情况，提高手术耐受力；
（1）透析：纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，控制高血压，改善心功能；
（2）改善贫血：可注射EPO，按目前的观点，术前尽量不要输血；
（3）使用抗菌药物积极控制感染；
（4）使用降压药物控制高血压。
2．身体检查：
（1）血常规：包括出凝血时间，血型等；
（2）肝肾功能；
（3）胸片；
（4）心电图；
（5）上消化道钡餐；
（6）有条件时，可行HLA配型。
【 移植手术】
1．取肾手术要点：
（1）取出双肾后迅速放入4℃的肾保存液中；
（2）灌注高度一般为120～150cm。
2．修肾手术要点：
（1）供肾修剪：修剪后的供肾仅保留少部分肾门脂肪及结缔组织，注意保留输尿管三角；
（2）对于多支血管可根据情况适当修补，尽量利用供肾。
3．植肾手术要点：
（1）麻醉：连续硬膜外麻醉；
（2）体位：平卧位；
（3）切口：左或右下腹弧形切口；
（4）血管重建：一般行髂内动脉和供肾动脉相吻合，髂外静脉和供肾动脉相吻合但如果髂内动脉粥样硬化造成血管闭塞或狭窄，则采用髂外动脉与供肾动脉相吻合；
（5）尿路重建：一般采用粘膜下隧道吻合的方法来进行。
4．术中治疗常规：
（1）手术开始时即静肪滴注甲基强的松龙0.5mg，至开放血管前；
（2）开放循环前，静脉滴注20%甘露醇250ml，但不可速度太快；
（3）开放循环前，静脉注射速尿100mg，如尿液不满意，可继续用速尿100mg；
（4）手术开始后，可用ALG 1支，静肪滴注；
（5）术中可根据血容量及血压调整输液量；
（6）术中尽量不输血，但可输洗涤红细胞；
（7）如血压不理想，尽量不使用升压药，可使用低分子右旋糖酐和白蛋白；
（8）开放前应使血压维持在130～150/80～90mmHg之间。
【 术后处理】
1. 注意消毒隔离及无菌操作，预防院内感染；
2. 观察项目：
（1）术后48小时密切观察患者的体温、脉搏、血压等生命体征；
（2）注意局部体征及伤口渗出情况，伤口引流一般于术后24～72小时拔除；
（3）记录24小时尿量，如每小时尿量小于80ml，则应寻找原因，并及时处理；
（4）记录每小时的尿量，并指导补液量；
（5）口腔护理；
（6）导尿管和尿道护理。
3. 化验检查：
（1）血常规和尿常规，每日一次；
（2）肾功能，每日一次；
（3）肝功能，每日一次；
（4）血环孢素浓度，根据具体情况决定。
4. 一般药物的使用：
（1）术后常规使用广谱抗生素；
（2）液体的补充：可根据出量的多少来决定补液量，原则是糖盐各半。
5. 免疫抑制剂的应用：
可采三联或四联药物疗法。
（1）三联用药：CsA+Pred+Aza或CsA+Pred+ALG
（2）四联用药：CsA+Pred+Aza+ALG
有条件的患者可使用MMF。
【 肾移植的术后并发症】
1. 外科并发症：
（1）血管吻合口出血；