男性不育症
1. 不育的定义：是指至少有12个月的不避孕性生活史而仍未受孕。
2. 原发男性不育：是指一个男子从未使一个女子受孕。
3. 继发男性不育：是指一个男子曾经使一个女子受孕，不管这个女子是否是他现在的配偶，也不管受孕的结果如何。
4. 男性不育症的诊断分类：
（1）性交和/或射精功能障碍；
（2）免疫学病因；
（3）原因不明；
（4）单纯性精浆异常；
（5）医源性原因；
（6）全身性病因；
（7）先天性异常；
（8）后天获得性睾丸损伤；
（9）精索静脉曲张；
（10）男性副性腺感染；
（11）内分泌病因；
（12）特发性少精子症；
（13）特发性弱精子症；
（14）梗阻性弱精子症；
（15）特发性无精子症。
【病 史 】
1．既往不育检查和/或治疗史：了解既往的检查很重要，因为可省去不必要的重复，应当详细了解既往所采用的治疗措施是否正确地执行及效果如何。
2．可能对生育有不利影响的病史：有报告下列全身性疾病可影响生育：
（1）糖尿病及神经系统疾病可导致阳萎和射精异常，此外二者可能损害精子生成和副性腺功能；
（2）结核性附睾炎和前列腺炎可能影响精子的运输；
（3）慢性呼吸道疾病，包括支气管扩张，慢性附鼻窦炎以及慢性支气管炎，有时与精子尾部纤毛异常有关，如纤毛滞动综合征，或与附睾分泌功能异常的Yongs症有关。后者亦见于胰腺纤维囊性病的男性，这些患者合并输精管缺如或发育不全；
（4）传染性腮腺炎性睾丸损伤的病因之一。
3．高热：超过38℃的高热可持续抑制精子的发生达6个月以上，应详细记录发热时间，持续情况及治疗情况。
4．药物治疗史：某些药物治疗可能导致暂时或永久损害精子的生成，某些药物可能干扰生育功能。应考虑安全地停药或改用对性功能和精液质量无危害的药物。癌症的化疗和生殖器部位的放疗均影响生育，甚至造成不可逆损害。激素的应用，西咪替啶、柳氮碘胺吡啶、安体舒通、呋喃坦啶、尼立达唑、秋水仙素等均对生精有直接或间接的影响。另外可影响勃起功能的抗高血压药物和镇静药均可影响生育功能。
5．外科病史：膀胱颈、前列腺、尿道手术、输精管、精囊静脉曲张、疝、腹膜后淋巴清扫术，均可能影响生育，全身麻醉后也可能暂时抑制生育功能。
6．泌尿系感染病史。
7．性传播疾病史：尤其是梅毒、淋病、衣原体、支原体感染。
8．附睾炎病史。
9．睾丸损伤史。
10．精索静脉曲张治疗史。
11．睾丸下降异常病史。
12．可能影响生育的其它因素，酒精、吸烟、吸毒的嗜好均可影响生育。
13．性和射精功能，了解能否过正常的性生活，能否阴道内射精等。
【 一般体格检查】
了解男性体征是否正常，男性乳腺是否女性化等。
【 泌尿生殖系统检查】
1．阴茎检查：有无尿道下裂、瘢痕、硬块、有无溃疡及尿道分泌物；
2．睾丸检查：站立位检查，位置是否正常，体积是否正常，睾丸体积代表曲细精管的总量；
3．附睾检查：了解附睾可否摸到，与睾丸的解剖关系，有无硬结或囊肿；
4．输精管检查：双侧输精管能否触及，有无增粗，结节或触痛，有无精索静脉曲张；
5．腹股沟检查：是否有腹股沟疤痕等；
6．前列腺（精囊）；
7．阴囊皮温：阴囊皮温一般不超过33℃，超过了将影响生精功能，应怀疑精索静脉曲张，若不超过则基本可以认为无精索静脉曲张。
【 精液检查】
精液分析包括精子特征和精浆的评估，必须按《WHO人类精液及精子——宫颈粘液相互作用实验室检验手册》（第三版）所叙述的那样去做。
精液的分类：
1．正常精液：正常精子和正常精浆。
精子：
密度：≥2.0 106/ml
活动力：A级活动力≥25%，或A + B活动力≥50%
形态：头形态正常≥30%
MAR/IB实验：≤10%活动精子包被抗体且无凝集。
精浆：
量：≥2.0ml
外观和粘稠度：二者正常
PH：7.2～7.8
生物化学：正常
白细胞： < 1 106/ml
培养：阴性，即细菌数 < 1千/ml
2．少精子：密度 < 2.0 106/ml。
3．弱精子：向前运动精子（A + B）< 50%，或A级< 25%。
4．畸形精子：头部形态正常的精子< 30%。
5．少、弱、畸形精子：2、3、4均表现异常（仅有二项异常亦可称之）。
6．无精子：射出精液无精子。
7．无精液：无精液射出。
若第一次的精液分析正常，无需重复分析，无精子症患者若睾丸体积小，并有先天性导常的病史、体征，无需重复分析，若分类异常必须再次分析，若两次结果，明显不同，在决定男性治疗方案前，必须间隔较长的一段时间，再次进行精液分析。全部精液分类按规定送2份样本中较高级分类。
【 其它实验室检查】
1．前列腺液：WBC＞10个/HP为异常，＜5个/HP为正常，5～10个/HP为可疑；
前列腺液中有精子是常见的，无病理意义。
2．性高潮后尿液检查：可诊断是否有逆行射精；
激素测定：激素测定必须有选择地进行，实际上它们对于诊断分类并非必须。
FSH：是用于区别促性腺激素分泌过多和正常或低促性腺激素型性腺功能低下，仅适用于无精子症或严重少精子症（＜5 106/ml）且睾丸体积正常或轻度减小的患者。若未发现其它生精障碍的原因，FSH正常，提示输出道全部或部分梗阻；若FSH升高，提示有严重精子生成障碍。
LH：常规男性不育症的检查不需测血清黄体生成素（LH），FSH、T可以反映病因。
T：对于有雄激素低下体征而FSH水平不升高者需测睾酮。
PRL：患者性功能障碍的男子应测泌乳素，对PRL升高者，必须重复检测，并记录最低值。
3．睾丸活组织检查：可在睾丸体积和血清FSH正常而不能解释的无精子患者中进行，而且只有在具备技术条件（显微外科），在有可能治疗患有输精道梗阻时进行。为诊断分类目的，睾丸组织学分类如下：
（1）曲细精管内有精子：在大多数曲细精管内可见充满了生精过程的各种细胞成分；
（2）曲细精管内无精子，生精功能不全是由于生殖细胞停滞，也称之发育停滞，即停滞于精子细胞、精母细胞或精原细胞水平。
泛化的单一支持细胞综合征或曲细精管透明样变不易被发现，鉴于这些病人的血清FSH升高，无必要行睾丸活检。
【诊 断 】
应按男性不育诊断分类进行诊断，其中精子异常的病因诊可有一个或多个病因同时诊断，详见男性不育简化诊断程序表。
异常
男性不育症简化诊断程序
医源性病因
特发性的畸形精子症
特发性的畸形精子症
单纯性精浆异常
未找到病因
精索静脉曲张
先天性病因
全身性病因
后天性睾丸损伤
内分泌病因
特发性的畸形精子症
特发性的少精子症
特发性的弱精子症
梗阻性的无精子症
特发性的无精子症
免疫学原因
性和/或射精功能障碍
副性腺感染
精 浆
精子的特征
包被抗体的精子
性和/或射精功能
特发性的畸形精子症
医源性因素
病因因素
精索静脉曲张
先天性因素
全身和/或环境因素
后天获得性睾丸因素
睾酮：低+FSH：不升高或泌乳素升高
睾丸活检 精子发生
形 态
密 度
活 力
感染的证据
精 子
正常
不足
有
无
正常
异常
无病因因素
有
有
有
有
有
有
有
有
异常
异常
异常
有
异常
正常
不完全
完全
正常
异常
睾丸体积 FSH
【治 疗 】
男性不育症是由多种原因导致的男性内、外生殖器和性腺轴系不同水平的异常，最终表现为男性生育力下降或丧失的综合病症，因此不可能有一种特效的药物或方法能将不同病因所致的男性不育症都治愈。目前临床有一定疗效的方法是：
1．免疫治疗：针对免疫学病因，因手术切除病灶和/或用免疫抑制剂的方法有一定疗效。
2．男性性功能障碍的治疗：在男性性功能障碍一章已述。
3．内分泌治疗：溴隐停治疗高泌乳素症，HCG、HMG合围治疗促性腺激素低下症、克罗咪芬、他莫芳莹治疗少精症，还有雄激素的治疗。
4．男性副性腺及生殖道炎症的治疗。
5．手术治疗：适用于梗阻性无精子症，附睾输精管不连、输精管有病变者，包括各种方法的输精通道吻合、人工精液囊。
6．辅助生殖技术：
（1） AIH应用各种物理、化学技术处理精液，提高精子受孕能力，进行夫精人工授精。
（2）混精人工授精（AIMS）和供精人工授精（AID），牵涉伦理和法律问题，慎用。
（3）体外授精，胚胎移植技术，（第一代试管婴儿）IVF-ET。
（4）配子（卵子和精子）移植技术。
（5）精子显微注射技术（ICSI）（第二代试管婴儿），第一代、第二代试管婴儿在优生方面尚存在需要解决的课题，尚不能推广普及，若能普及推广胚胎移植前基因诊断（PGD）技术，IVF、ICSI技术将有广阔前景。