肾 结 石
【 病史采集】
1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。
2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。
3. 脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。
4. 排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。
5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。
6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。
【 体格检查】
1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。
2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。
【 辅助检查】
1. 尿液检查：
（1）常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。
（2）尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。
（3）尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。
2．血液检查：
（1）测定血钙、血磷：血钙 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 < 0.8mmoL/L（2.5mg/dl）时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石时血尿酸 >440μmoL/L。
（2）血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。
（3）血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。
3．B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。
4．X线检查：
（1）尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。
（2）静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。
（3）逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。
5．核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。
6．CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。
【 诊 断 】
肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。
【 鉴别诊断】
1．胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。
2．肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。
3．肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。
4．腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。
5．女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。
【 治疗原则】
非手术治疗：
1．肾绞痛治疗：常用方法为：
（1）疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。
（2）针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。
（3）指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。
（4）急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。
（5）必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。
2．非手术疗法指征：
（1）结石直径在1cm以下；
（2）结石光滑无毛刺；
（3）肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；
（4）无明显梗阻和感染。
3．非手术疗法方法：
（1）大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出；
（2）体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；
（3）服用排石药物；
（4）输液加速尿冲击治疗。
手术治疗：
1．手术适应证：
（1）反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；
（2）合并严重梗阻、感染危及肾实质；
（3）急性梗阻性无尿或少尿；
（4）无功能的脓肾；
（5）结石引起癌变或癌合并结石。
2．术式选择：
（1）肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾盏内结石；
（2）肾窦内肾盂切开取石术：适用于大的肾盂结石；
（3）肾实质切开取石术：适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切口不能取出者；
（4）肾部分切除术：适用于肾上、下极的多发性结石；
（5）离体肾切开取石及自体肾移植术：适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石；
（6）肾切除术：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好者；
（7）双侧肾结石，一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术，待情况改善后再作对侧；
（8）肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能 损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案；
（9）体外冲击波碎石：采取综合措施可使约80%以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达90%以上。一般以3cm以下的结石碎石效果好，大的结石可分几次进行，要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。
【 疗效标准】
治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染、手术切口愈合；
好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。
【 出院标准】
无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合。