一. 察看等待(watchful waiting)
查看等待是一种非药物、非手术的治疗措施包括病人教育、生活方式指导、随访等.因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程其发展过程较难猜测经过长时间的随访BPH患者中只有少数可能显现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症 .因此对于大多数BPH患者来说观察等待可以是一种合适的处理方式格外是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候.
1.推荐意见
轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采纳观察等待.
接受观察等待之前患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症.
2.临床疗效
接受观察等待的患者在随访至1年时85%保持病情稳定5年时65%无临床进展 .一项钻研将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组随访到5年时观察等待组有36%的患者转入外科治疗组64%保持稳定 .
3.观察等待的内容
①患者教育
应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识包括下尿路症状和BPH的临床进展非凡应该让患者了解观察等待的效果和预后.同时还应该提供前列腺癌的相关知识.BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别 .
②生活方式的指导:
适当限制饮水可以缓解尿频症状例如夜间和出席公共社交场合时限水.但每日水的摄入不应少于1500毫升.酒精和咖啡具有利尿和刺激作用可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入.指导排空膀胱的技巧如重复排尿等.精神放松练习把注重力从排尿的欲望中转移开.膀胱训练鼓励患者适当憋尿以增加膀胱容量和排尿间歇时间.
合并用药的指导.BPH患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物应了解和评价患者这些合并用药的情况必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响.治疗同时存在的便秘.
4.随访
随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程.观察等待开始后第6月进行第一次随访以后每年进行一次随访.随访的目的主要是了解患者的病情发展状况是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗.随访内容为初始评估的各项内容.
二.药物治疗
BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状长期目标是延缓疾病的临床进展防备合并症的发生.在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标.
1.α-受体阻滞剂
①α-受体阻滞剂的作用机制和尿路挑选性
α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体松弛平滑肌达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用.根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α-受体阻滞剂(酚苄明Phenoxybenzamine)、选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛Tamsulosin-α1 A>α1D 萘哌地尔Naftopidil-α1D>α1A).
②推荐意见:
α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者.推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗.可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗.不推荐哌唑嗪(Prazosin)以及非选择性.受体阻滞剂酚苄明治疗BPH.
③临床疗效:
α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代 .Djavan和Marberger的meta分析结果显示:与安慰剂相比各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状使症状评分平均改善30-40%、最大尿流率提高16-25% .最初采用的酚苄明具有明显的副作用因而难以被患者接受.
α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善但采用I-PSS评估症状改善应在用药4-6周后进行.连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继承使用 .一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表示α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效 .同时MTOPS研究也证明了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效 .
BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平.美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用非常的Bayesian技术进行总结的结果显示各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近副作用有一定的不同.如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低但是逆行射精的发生率较高 .
④α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留
临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后胜利拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗.
⑤副作用
常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等体位性低血压更轻易发生在老年及高血压患者中.
2.5-α还原酶抑制剂
①作用机制
5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变进而降低前列腺内双氢睾酮的含量达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的.
目前在我国海内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺(Finasteride)和依立雄胺(Epristeride).
②推荐意见
非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者.对于具有BPHI临床进展高危性的患者非那雄胺可用于防止BPH的临床进展如发生尿潴留或接受手术治疗.应该告知患者假如不接受治疗可能出现BPHI临床进展的危险同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程.
③临床疗效:
多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果缩小前列腺体积达20%-30%改善患者的症状评分约15%提高尿流率约1.3-1.6ml/s并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右 .研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好 .非那雄胺的长期疗效已得到证实随机对比试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效.连续药物治疗6年疗效持续稳定 .
多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率.研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺(5mg/日4周以上)能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量 .
④副作用:
非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等 .
⑤非那雄胺影响血清PSA水平:
非那雄胺能降低血清PSA的水平服用非那雄胺天天5mg持续1年可使PSA水平减低50%.对于应用非那雄胺的患者将其血清PSA水平加倍后不影响其对前列腺癌的检测效能 .
⑥依立雄胺
依立雄胺(epristeride)是一种非竞争性5-α还原酶抑制剂国内一项为期4月、含2006例的多中央开放临床试验显示依立雄胺能降低I-PSS评分、增加尿流率、缩小前列腺体积和减少残余尿量 .目前尚无来源于随机临床试验的证据.
3.联合治疗
联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH.
①推荐意见
联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者.BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗.采用联合治疗前应充分考虑详细患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等.
②临床疗效
目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效.MTOPS的研究结果显示与安慰剂相比多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险;而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险 .由于MTOPS研究涉及患者的平均前列腺体积为3lml其中前列腺体积小于40ml的患者占69%因此进一步分析不同前列腺体积患者的治疗效果与临床进展的风险有助于BPH的治疗选择.
4. 中药和植物制剂
中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的奉献.目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗.
植物制剂如普适泰等在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效在国内外取得了较广泛的临床应用.
由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明积极开展对包括中药在内各种药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位.同时以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动中药和植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义.
二. BPH的外科治疗
1.外科治疗的目的:BPH是一种进展性疾病部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症.
2.外科治疗的适应症
中/重度BPH患者下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗 尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者可以考虑外科治疗.
当BPH导致以下并发症时提议采用外科治疗:
1. 反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)
2. 反复血尿5α还原酶抑制剂治疗无效
3. 反复泌尿系感染
4. 膀胱结石
5. 继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能破坏)
BPH患者合并膀胱大憩室腹股沟疝、严峻的痔疮或脱肛临床判定迷惑除下尿路梗阻难以达到治疗效果者应当考虑外科治疗.
残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素目前认为不能确定可以作为手术指针的残余尿量上限.但假设残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗.
泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿.外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况.
3.外科治疗
BPH的外科治疗包括常规手术治疗激光治疗以及微创治疗.BPH治疗效果主要反映在患者主观症状(如I-PSS评分)和客观指标(如最大尿流率)的改变.治疗办法的评价则应考虑治疗效果并发症以及社会经济条件等综合因素.
(1)常规手术
经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of the ProstateTURP)、经尿道前列腺切开术(Transurethral Incision of the ProstateTURP)以及开放性前列腺摘除术.目前TURP仍是BPH治疗的金标准" .各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似但适用范围和并发症有所差别.作为TURP或TUIP的替代治疗手段经尿道前列腺电汽化术(Transurethral Electrovaporization of the ProstateTUVP)和经尿道前列腺双极电切术(bipolar electrocauteryPKRP)目前也应用于外科治疗.所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状.
①TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者技术纯熟的术者可适当放宽对前列腺体积的限制.因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征TUR-SyndromeTURS)发生率约2%危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等 .TURP手术时间延长经尿道电切综合征的发生风险明显增加.需要输血的几率约2-5%.术后各种并发症的发生率 :尿失禁约1-2.2%逆行射精约65-70%膀胱颈挛缩约4%.尿道狭窄约3.8%.
②TUIP适用于前列腺体积小于30g且无中叶增生的患者.TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似 .与TURP相比并发症更少出血及需要输血危险性降低逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短.但远期复发率较TURP高.③开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者 .常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术.需要输血的几率高于TURP.术后各种并发症的发生率 : 尿失禁约1%逆行射精约80%膀胱颈挛缩约1.8%尿道狭窄约2.6%.对勃起功能的影响可能与手术无关.
④TUVP适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者.是TUIP或TURP的另外一种选择与TURP比较止血效果更好 .远期并发症与TURP相似.
⑤PKRP是使用双极电切系统并以与单极的TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术.采用生理盐水为术中冲洗液.术中出血及TURS发生减少 .
(2)激光治疗
前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的.疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等.
①经尿道钬激光前列腺剜除术(Transurethral Holmium Laser Resection/EnucleationHOLRP):Ho:YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除 .HOLRP术后留置导尿时间短.术后排尿困难是最常见的并发症发生率约为10% .75-80%的患者出现逆行射精没有术后勃起功能障碍的报道 .
②经尿道激光汽化术(Transurethral Laser Vaporization) 与前列腺电汽化术相似用激光能量汽化前列腺组织以达到外科治疗的目的.短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相称 .术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP .术后无病理组织.长期疗效尚待进一步研究.
③经尿道激光凝固术(Transurethral Laser coagulation) 是治疗BPH的有效手术方法 .光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离能量密度充足凝固组织但不会汽化组织.被凝固的组织最终会坏死脱落从而减轻梗阻.长处在于其操作简朴出血风险以及水吸收率低.采用meta分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为是21%和66%明显高于TURP的5%和15%.
(3)微创治疗
①经尿道微波热疗(Transurethral Microwave TherapyTUMT) 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状.适用于药物治疗无效(或不乐意长期服药)而又不愿意接受手术的患者以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者.
各种微波治疗仪的原理相似.超过45℃为高温疗法.低温治疗效果差不推荐使用.其5年的再治疗率高达84.4%;其中药物再治疗率达46.7%手术再治疗率为37.7% .
②经尿道针刺消融术(Transurethral Needle Ablation TUNA) 是一种简单安全的治疗方法. 适用于不能接受外科手术的高危患者对普通患者不推荐作为一线治疗方法.术后下尿路症状改善约50-60%最大尿流率平均增加约40-70%3年需要接受TURP约20% .远期疗效有待进一步观察.
③前列腺支架(Stents) 是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置 .可以缓解BPH所致下尿路症状.仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者作为导尿的一种替代治疗方法.常见并发症有支架移位、钙化支架闭塞、感染、慢性疼痛等 .
目前尚无明确证据支持高能聚焦超生、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择.经尿道前列腺气囊扩张是已经淘汰的治疗方法.
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前列腺肥大是老年男性的常见病和多发病。一旦患上前列腺肥大就会压迫尿道，引起排尿困难等，显现尿频、尿痛、尿急、排尿不畅、中断，尿失禁，假如肥大的前列腺组织充血，还会引起血尿，发生尿路感染、膀胱结石、尿路梗阻，严峻的甚至肾积水、肾功能不全、尿毒症，痔疮、脱肛等疾病也会纷至沓来。那么引起前列腺肥大的主要原因是什么呢？
中医认为，引起前列腺肥大的主要原因有以下几个方面：
首先与情绪有关，假设情绪不畅，就会导致肝淤气滞，气血不通，轻易造成体内淤血的形成，而引起前列腺的循环受阻，导致增生发生。
其二与饮食厚腻、湿浊内停有密切关系。膳食结构不合理，饮食习惯不健康也是诱发前列疾病的一个重要因素，此外与患者自身的体质有关，如肾气不足、肝肾亏虚，运化无力，前列腺肥大发生率相对较高。
其三长期憋尿。临床上发现司机、银行会计、服务行业窗口人员的前列腺发病率较高。由于憋尿时间过长，饮水量减少会使尿液浓缩、排尿次数减少，导致尿内毒素沉积，尿液内的有害物质就会破坏前列腺。
患前列腺肥大病人，不宜久坐，尤其避免局部受凉，千万不要坐在阴冷潮湿坚硬的地方，可以预备一个松软隔凉的坐垫，随身携带垫用，以保护局部不受严寒刺激