药物性肾损伤的发病机制及预防

药物是急性肾损伤的常见原因。药物通过一种或多种致病机制发挥毒性作用导致肾损害。在某些患者中更轻易发生药物相关性肾损害。因此成功的防备需要了解肾损伤的发病机制、患者及药物相关的危险因素以及预防和早期干预措施。

药物性肾损伤的发病机制

药物通过多种作用机制导致肾脏损伤如使肾小球内血流动力学发生改变;药物作为抗原沉积于肾间质诱发免疫反应导致炎症;以及药物在肾脏浓集产生结晶体损伤肾小管等。

肾小球内血流动力学改变

肾脏维持或自身调节肾小球内压力是通过调节入球和出球小动脉张力以维持肾小球滤过率(GFR)和尿量而实现的。抗前列腺素药物(如非类固醇类抗炎药[NSAID])或抗血管紧张素Ⅱ药物(如血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂[ARBs])有干扰肾脏自我调节肾小球压和降低GFR的能力。另外一些药物如钙蛋白阻滞剂(环孢素、他克莫司)可以引起剂量依靠的入球小动脉收缩导致高危患者发生肾损伤。

肾小管细胞毒性

肾小管特殊是近端小管由于在肾的浓缩和重吸收中的作用使其暴露于高浓度的循环毒素之下而易于受药物毒性影响。一些药物可以通过损伤线粒体功能、干扰肾小管运输、增强氧化应激或生成自由基等途径造成肾小管细胞毒性反应。

炎 症

急性间质性肾炎以特异性、非药物剂量依赖的方式发病。某些药物可以与肾脏内的抗原相结合或者本身作为抗原沉积于肾间质从而诱发免疫反应导致急性间质性肾炎。与急性间质性肾炎相比慢性间质性肾炎较少是由于药物引起并且起病隐袭通常缺乏超敏反应症状。由于慢性间质性肾病可以进展至终末期肾病因此早期诊断很重要。

结晶体肾病

药物产生的结晶体不溶于尿液常沉积于远端小管腔内阻塞尿流、激发间质反应。通常易产生结晶体的药物包括抗生素和抗病毒药等。结晶体的沉积依赖于尿中药物的浓度和尿液pH值。有容量不足和潜在肾功能不全的患者容易发生结晶体肾病。

对淋巴组织增生病进行化疗可以导致伴随尿酸和磷酸钙晶体沉积的肿瘤溶解综合征这也与肾衰的发生相关。

横纹肌溶解

药物可以通过对肌细胞的直接毒性作用或间接损伤肌细胞而诱发横纹肌溶解致使肌细胞内肌红蛋白和肌酸激酶释放入血。肌红蛋白通过直接毒性作用、阻塞肾小管和改变GER给肾脏造成损伤。高达81%的横纹肌溶解是由药物和酒精引起的50%的患者随后会发生急性肾功能衰竭。他汀类药物是确认的可引起横纹肌溶解的药物。

血栓性微血管病

血栓性微血管病的器官损伤是由微循环中的血小板性血栓引起。继发于药物性血栓性微血管病肾损伤的机制包括免疫介导的反应或直接内皮毒性。以此种机制导致肾损伤的最常见药物是抗血小板药物。

肾单位示意图

防治药物性肾损伤:

■用药前评估肾功能

■根据肾功能调整用药量

■一旦出现肾损伤及时停药及早治疗


药物性肾损伤的预防

药物对某些患者更易于引起肾损伤如老年人、肾功能不全、血容量不足者。另外某些药物本身就具有肾毒性。对于上述患者用药前应评估肾功能。