肾损伤病人标准护理计划

   肾损伤是指因直接或间接外力作用于肾区而导致肾脏受损，分开放性肾损伤，多见于子弹、弹片、刺刀、匕首等贯穿伤，需急症手术治疗；有闭合性肾损伤，多因直接或间接暴力以及肌肉强烈收缩等造成，根据肾损伤程度可先采取保守治疗，在保守治疗无明显改善或病情加重，合并疑有腹腔内脏器官损伤时，应及时手术治疗。常见术式有肾修补、肾部分切除或肾切除术。护理要点为：要求病人绝对卧床休息2周，留尿比色，严密观察尿的颜色，严密观察生命体征的变化，禁食、补液，早期使用抗生素，防止继发性感染出血。常见护理问题包括：①疼痛；②自理缺陷；③有皮肤完整性受损的危险；④潜在并发症--感染；⑤潜在并发症--出血/再出血。
疼痛

[相关因素]

肾周软组织损伤，肾包膜张力增加。
血液、尿液外渗刺激腹膜。
合并内脏损伤。
手术切口。
[主要表现]

主诉肾区疼痛或不适。
痛苦表情，烦躁不安，呻吟，活动受限或保护性体位。
[护理目标]

病人主诉肾区疼消除或减轻。
病人能运用有效方法消除或减轻疼痛。
尽早完善术前预备，急症手术处理损伤脏器。
[护理措施]

严密观察肾区及胸腹部情况，诊断未明确时，禁用度冷丁等止痛剂。
监测体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时1次，严密观察每次排尿情况，并留尿比色。生命体征平稳、尿检正常时，停止监测。
若出现休克，迅速进行复苏，补液，输血，完善术前准备，急症手术救治。
给予精神安慰和心理疏导，以取得病人的合作。
适当调整体位，减轻病人疼痛感。
术后遵医嘱给予镇痛剂，并观察记录用药物疗效。
指导病人通过看书、听轻音乐、与病友聊天等分散注重力，减轻疼感。
[重点评价]

镇痛措施的效果如何。
疼痛有否减轻。
自理缺陷
[相关因素]

医疗限制。
需绝对卧床休息至少2周。
[主要表现]绝对卧床或手术病人或手术后病人因卧床、输液等不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
[护理目标]病人卧床期间生活需要得到满意。
[护理措施]

备好传呼器及常用物品，放于病人易拿到的地方。
协助病人洗漱、更衣、床上擦浴。
助病人处于适合就餐的体位。
提供温度、软硬度适中的食物，以适合病人咀嚼和吞咽能力。
协助病人做好留尿比色。
病情予答应时指导和帮助病人逐渐恢复力所能及的生活自理能力。
[重点评价]

病人的日常生活护理是否到位。
病人逐渐恢复自理能力的进展。
有皮肤完整性受损的危险
[相关因素]

外伤。
长期卧床休息，局部皮肤持续受压。
[主要表现]

皮肤已有破损。
受压皮肤局部发红、变色。
[护理目标]

不出现新的皮肤破损。
破损皮肤恢复完整。
病人及其家属能复述皮肤护理要点。
[护理措施]

评估、处理并记录皮肤损伤情况：损伤面积，深度，有无渗出液等变化。
观察皮肤情况，每2-4小时1次，并记录皮肤颜色、质地、温度。
讲解皮肤损伤处理要点：
保证局部清洁、干燥、避免持续受压，按时换药。
出现渗液、疼痛时，及时通知护士。
防备发生皮肤受损：
定时协助病人变换体位，按摩受压骨突部位。
衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无碎屑。
指导病人及家属准确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫等。
[重点评价]

受压皮肤是否愈合。
皮肤护理方法是否正确，效果如何。
潜在并发症--感染
[相关因素]

开放性损伤术后。
留置引流管。
[主要表现]
切口皮肤红、肿、痛，有分泌物出现。
切口引流液性质改变。
术后3天体温持续38.5℃以上。
[护理目标]

病人能表述感染先兆症状。
病人无感染发生，表现为体温正常及白细胞计数正常，伤口无感染体征，引流管无脓性分泌物。
一旦发生感染，能够得到及时发现，及时处理。
[护理措施]

严格无菌技术操作。
密切观察与感染有关的早期征象。
密切观察尿的颜色及造瘘管引流液的颜色及量。
保持伤口干燥及各种引流管的通畅。
鼓励病人选择营养丰富的饮食。
向病人解释导致感染的危险因素，指导病人把握预防感染的措施。
遵医嘱给予抗生素，必要时做尿培养。
[重点评价]

尿培养结果是否阳性。
监测白细胞是否正常。
监测体温是否有异常的迹象。
监测尿量及颜色有无异常变化。
观察切口或切口四周有无红肿或可疑的引流液或分泌物。
潜在并发症--出血/再出血
[相关因素]肾损伤继发感染。

[主要表现]

血尿加重。
失血的全身征象：
严峻的肉眼征象：
血液和尿液向肾周围外渗。
继发出血导致休克。
[护理目标]

病人未发生出血。
病人有出血现象能及时发现并积极处理。
[护理措施]

病人应绝对卧床休息2周以上，合并骨盆骨折者需睡硬板床。
留尿比色、用试管留取每次排出的尿液观察血尿的变化情况，教会病人及家属观察尿液的方法。
鼓励多饮水，遵医嘱补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。
遵医嘱应用抗生素，预防感染，必要时使用止血药，并观察其疗效。
向病人解释，在尿液变清并检查无异常后，仍需继承绝对卧床休息2周以上的重要性。
向病人解释清晰，1个月内不能从事重体力劳动，不作剧烈活动，因为肾组织较脆弱，愈合坚实需较长时间，以免发生再次出血。
[重点评价]

尿的颜色是否转清。
生命体征是否平稳。
血红蛋白及血细胞比容是否正常。