肾性尿崩症

    尿崩症（diabetes insipindus）是指血管加压素（vasopressinVP）又称抗利尿激素（antidiuretic hormoneADH） 分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症）或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群，其特点是多尿、烦渴低比重尿和低渗尿。

尿崩症是由什么原因引起的？

【病因学】

1.原发性（原因不明或特发性尿崩症）尿崩症 约占1/3～1/2不等通常在儿童起病很少（＜20%）伴有垂体前叶功能减退这一诊断只有经过仔细寻找继发原因不存在时才能确定当存在垂体前叶功能减退或高泌乳素血症或经放射学检查具有蝶鞍内或蝶鞍上病变证据时应尽可能地寻找原因密切随访找不到原发因素的时间越长原发性尿崩症的诊断截止肯定有报道原发性尿崩症患者视上核室旁核内神经元减少且在循环中存在下丘脑神经核团的抗体

2.继发性尿崩症 发生于下丘脑或垂体新生物或侵入性损害包括：嫌色细胞瘤颅咽管瘤胚胎瘤松果体瘤胶质瘤脑膜瘤转移瘤白血病组织细胞病类肉瘤黄色瘤结节病以及脑部感染性疾病（结核梅毒血管病变）等
3.遗传性尿崩症 遗传性尿崩症十分少见可以是单一的遗传性缺陷也可是DIDMOAD综合征的一部分（可表现为尿崩症糖尿病视神经萎缩耳聋又称作Wolfram综合征）

4.物理性损伤 常见于脑部尤其是垂体下丘脑部位的手术同位素治疗后严峻的脑外伤后外科手术所致的尿崩症通常在术后1～6天出现几天后消失经过1～5天的间歇期后尿崩症症状永久消失或复发转变成慢性严重的脑外伤常伴有颅骨骨折可出现尿崩症燕有少数病人伴有垂体前叶功能减退创伤所致的尿崩症可自行恢复有时可持续6个月后才完全消失

妊娠期间可出现尿崩症症状分娩后数天症状消失席汉综合征应用考的松治疗后可表现出尿崩症症状妊娠期可出现AVP抵挡性尿崩症可能是妊娠时循环中胎盘血管加压素酶增高所致这种病人血浆AVP水平增高对大剂量AVP缺乏反应而对desmopressin治疗有反应分娩后症状缓解
【发病机理】

1.血管加压素的生理

（一）AVP的合成与代谢 血管加压素在下视丘视上核室旁核神经元内合成其最初产物为前激素原进入高尔基体内形成激素原后者被包裹在神经分泌囊泡内囊泡沿神经垂体束轴突流向神经垂体在流劝过程中通过酶的作用产生活性九肽即精氨酸血管加压素（Arginine VasopressinAVP）和一种分子量（neurophysin）以及一种39个氨基酸组成的糖肽这三种产物均释放到外周血中AVP由下丘脑神经元分泌后沿丘脑-神经垂体束下行至末梢储存于神经垂体中近年来发现AVP纤维也见于正中隆起外侧带AVP也可分泌到垂体门脉系统在第三脑室底部及脑干血管运动中枢等处

AVP与位于肾脏远曲小管集合管内皮细胞结合促进水从管腔向间质流的帮助维持渗透压和体液容量的恒定AVP在血浆中浓度很低并无血管活性作用但高浓度的AVP作用于V1受体可以引起血管收缩存在于大脑轴突的AVP的可能参与学习和记忆过程正中隆起的AVP纤维可能与促进ACTH释放有关

血浆和尿液中的AVP浓度可用免疫法测定在随意摄入液体的情况下神经垂体含近6单位或18mmol(20μg)的AVP外周血AVP浓度在2.3～7.4pmol/L(2.5～8ng/L)
血中AVP浓度随昼夜变化深夜及清晨最高午后最低在正常给水时健康人24小时从脑垂体释放AVP23～1400pmol(400～1500ng)从尿中排出AVP23～80pmol(25～90ng)禁水24～48小时后AVP的释放增加3～5倍血及尿中水平持续增加AVP主要在肝脏和肾脏灭活近7%～10%的AVP以活性形式从尿中排出

（二）AVP释放的调节

1.渗透压感受器 AVP的释放受多种刺激的影响正常情况下AVP的释放主要由于下视丘的渗透压感受器调节渗透压的变化刺激AVP的产生与释放血浆渗透压变化与AVP释放的反馈调节机制使血浆渗透压维持在狭小的范围给于正常人20ml/kg水负荷后平均血浆渗透压为281.7mOsm/kg·H2O在给于水负荷的人注射高渗盐水后血浆渗透压为287.3/kg·H2O

2.容量调节 血容量下降刺激左心房和肺静脉的张力感受器通过减少来自压力感受器对下视丘的张力抑制性冲动而刺激AVP释放除此之外正在呼喊竖立温热环境所致的血管舒张均可激发这一机制恢复血容量容量减少可使循环AVP浓度达到高渗透压所致的AVP浓度的10倍

3.压力感受器 低血压刺激颈动脉和主动脉压力感受器刺激AVP释放失血所致的低血压是最有效的刺激此时血浆AVP浓度明显增加
同时可导致血管收缩直到恢复血容量维持血压的作用

4.神经调节 下视丘许多神经递质和神经多肽具有调节AVP释放的功能如乙酰胆碱血管紧张素Ⅱ组织胺缓激肽γ-神经肽等均可刺激AVP的释放随着年龄增大AVP时血浆渗透压增高的反应性增强血浆AVP浓度进行性升高这些生理变化可能便老年人易患水贮留和低钠血症的危险性增高

5.药物影响 能刺激AVP释放的药物包括烟碱吗啡长春新碱环磷酰胺氯贝丁酯氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药乙醇可通过抑制神经垂体功能产生利尿作用苯妥英钠氯丙嗪可抑制AVP的释放而产生利尿作用

（三）AVP对禁水和水负荷的反应 禁水可以增加渗透压刺激抗利尿激素释放禁水后最大尿渗透压随着肾髓质渗透压和其他肾内因素而改变正常人禁水18～24小时后血浆渗透压很少超过292mOsm/kg·H2O血浆AVP浓度增加到14～23pmol/L(15～25ng/L)进水后可抑制AVP释放正常人饮入20ml/kg的水负荷后血浆渗透压下降至平均281.7mOsm/kg·H2O
（四）AVP释放和渴觉的关系 正常情况下AVP的释放和口渴的感觉协调一致两者均由浆渗透压轻度增高所引起当血浆渗透压升至292mOsm/kg·H2O以上时口渴感逐渐明显直到尿浓缩达最在限度时才刺激饮水因此在正常情况下失水引起的轻度高奂钠可增强渴觉增加液体摄入以恢复和维持正常血浆渗透压相反当渴觉丧失时体液丧失不能通过饮水及时纠正尽管此时AVP释放能够最大限度地浓缩尿液仍会发生高钠血症

（五）糖皮质激素的作用 肾上腺皮质激素和AVP在水的排泄方面有吉抗作用考的松可提高正常入输注高渗盐水引起AVP释放的渗透压阈值糖皮质激素可以防止水中毒并可对肾上腺皮质功能减退时机体对水负荷反应异常肾上腺功能减退时尿液释放能力下降可能部分是由于循环中AVP过多所致但糖皮质激素在AVP缺乏时可以直接作用于肾小管减低水的通透性在AVP缺乏的情况下增加自由水的排泄

（六）AVP作用的细胞学机制 AVP作用小肾小管的机制：①AVP与管腔对面肾小管细胞膜上的V2受体结合；②激素-受体复合物通过鸟苷酸结合刺激蛋白激活腺苷酸环化酶；③环磷酸腺苷（cAMP）的生成增加；④c-AMP转移到腔面细胞膜上激活膜上的蛋白激酶；⑤蛋白激酶导致膜蛋白磷酸化；⑥腔面膜对水的通透性增加
使水的重吸收增加很多离子和药物能影响AVP的作用钙和锂抑制腺苷酸环化酶对AVP的反应也抑制依靠cAMP的蛋白激酶相反氯磺丙脲增强AVP诱导的腺苷酸环化酶激活作用

2. 在AVP生成和释放的任何一个环节发生功能障碍均导致发病通过比较正常饮水水负荷禁水情况下血浆和尿液渗透压的变化可以将中枢性尿崩症归纳为四型：①型：禁水时血渗透压明显升高时而尿渗透压很少升高注射高渗盐水时没有AVP的释放这种类型确实存在AVP缺乏②型：禁水时尿渗透压忽然升高但在注射盐水时没有渗透压阈值这些病人缺乏渗透压感觉机制仅在严重脱水导致低学容量时才能够刺激AVP释放③型：随着血浆渗透压升高尿渗透压略有升高AVP释放阈值升高这些病人具有缓慢AVP释放机制或者说渗透压感受器敏感性减低④型：血和尿渗透压曲线均移向正常的右侧这种患者在于血浆渗透压正常时即开始释放AVP但释放量低于正常②～④型患者对恶心烟碱乙酰胆碱氯磺丙脲,安妥明有很好的抗利尿作用提示AVP的合成和贮存是存在的在适当的刺激下才释放在极少情况下②～④型患者可为无症状的高钠血症而尿崩症很稍微甚至缺乏尿崩症的依据

尿崩症有哪些表现及如何诊断？

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