慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭（CRF）是由于原发于肾脏的各种疾病，如慢性肾炎、肾盂肾炎、间质性肾病等；或全身性疾病累及肾脏，如糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征，以肾功能逐渐减退，水、电解质、酸碱平衡失调，以及某些内分泌功能异常为主要表现。病程经过相对长，一般是数年，甚至数十年。属于“关格”，“癃闭”范畴。

1. 诊断

1．确定是慢性肾功能衰竭而不是急性肾功能衰竭 可根据病史长短、肾脏大小、贫血的程度、肾功能减退的线索(如夜尿增多、贫血加重、消化道症状)，依慢性肾功能衰竭的各系统表现和功能损害检查来证明，而无急性肾功能衰竭如肾前性、肾性、肾后性的基础与表现。

2．尽可能明确引起慢性肾功能衰竭的病因。

3．按临床表现及检查确定慢性肾功能衰竭的病期

(1)肾功能不全代偿期：内生肌酐清除率大于59ml／min，尿素氮低于8．9mmol／L (25mg／d1)，肌酐低于176．8umol／L(2mg／dl )。临床除原发病以外无特别症状。

(2) 氮质血症期： 内生肌酐清除率25—50 ml／min，尿素氮8.9-14.3mmoL／L (25—40mg／dl)，肌酐176.8—353.6 umol／L (2—4mg／dl)。临床表现为乏力、贫血及夜尿增多，并出现消化道症状。

(3)尿毒症期：内生肌酐清除率低于25ml／min，尿素氮低于21．4mmoL／L60mg／d1)，肌酐大于442 umol／L (5mg／d1)。临床表现尿毒症各系统症状。若肾小球滤过率低于10mL／min，称尿毒症晚期或终末期。

附 ：（目前按CKD分期）

 

 

 

 

 

 

4．指出同时存在的、严峻的、特别性的病理状态，如尿毒症心包炎、严重酸中毒、高血钾、急性肺水肿、心力衰竭、肾性骨病。

5．尽可能明确引起该慢性肾功能衰竭的加剧因素。如原发病的持续活动，未能控制的高血压、尿路梗阻或反流、全身或尿路感染、毒性药物的应用、过多的蛋白摄人、持续的未能控制的蛋白尿、有效血容量不足、妊娠、高血脂、高血糖等。

为明确上述诊断内容可从以下方面着手：

1．病史与临床症候。

2．实验室辅助检查

(1)血常规：红细胞、血红蛋白明显下降。

(2)尿常规：不同程度的蛋白尿，血尿，尿比重常低下或为等渗尿。

(3)血尿素氮、肌酐、尿酸增高，内生肌酐清除率下降。

(4)代谢性酸中毒，二氧化碳结合力下降。电解质紊乱，可以有高钾或低钾，以及钠、氯变化，高磷，低钙。

(5)血甲状旁腺激素增高，血1，25—二羟骨胆化醇[1，25—(OH)：D3]下降。

(6)X线尿路平片或B超示双肾缩小。

(7)必要时可作骨活检、核素骨扫描、骨密度，个别患者为区分急性肾功能衰竭可作肾穿刺病理检查。

诊断要点：

（1） 有各种慢性肾脏病，并出现肾功能衰竭症状（如神疲乏力、头晕腰酸、食欲不振、恶心呕吐、肌肉痉挛、皮肤瘙痒、夜尿增多等）。

（2） 有贫血和酸中毒，可有钙、磷、钾、钠代谢紊乱。

（3）尿比重低或等张，尿检有轻、中度异常。

（4）常有高血压、眼底改变、左心扩大和易发心力衰竭等。

（5）肾小球滤过率下降，低于80ml/min，肌酐和尿素氮＞正常范围。

2. 治疗方案

一 西医治疗

(一)病因治疗

控制原发病(如糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性的肾炎、肾盂肾炎等)，祛除可逆的加剧因素(对上述可能存在的加剧因素，逐一处理)。

(二)饮食疗法

1．蛋白质及必需氨基酸的供应 饮食中蛋白质的量取决于肾功能损害程度与透析的治疗方法。若尚未透析的慢性肾功能衰竭患者，应该低蛋白饮食，一般为0.5—0.6g／kg，血透析患者每日蛋白量为1.0—1.2 g／kg，腹膜透析患者每日蛋白量为1.2—1.5 g／kg或更低，以优质蛋白为好。在减少蛋白摄人的同时，可补充必需氨基酸，如开同。另可加服麦淀粉饮食。
2．适量的糖类、脂肪，以保证足够的热量，一般成人每日125.52—146.44kJ／kg（30~35keaL／k8)。

3．低磷饮食(每日应限制在600—800mg以下)。

4．适当的维生素(如维生素B、维生素E、活性维生素D3，)与微量元素(如铁、锌等)。

5．钠盐的摄人应根据病情与血钠而言。有高血压、肺水肿、心力衰竭、全身浮肿时，钠量应限制在每日3g左右。水分应根据尿量与超滤量而定。

(三)对症治疗

1．水肿 对有尿患者可用利尿剂，无尿患者用透析超滤。

呋塞米20~40mg，口服，每日2次，无效者可静注。肾小球滤过率大于30ml／min时，也用螺内酯20~40mg，每日4次，但应注重避免高血钾。

2．心力衰竭

(1)首选治疗是透析，透析方法上可以血液透析或腹膜透析等。

(2)治疗心力衰竭的诱因，如高血压、感染、心包炎、心律失常、酸中毒、电解质紊乱。

3．高血压 在慢性肾功能衰竭早期(代偿期与氮质血症的早期)可用血管紧张素转换抑制剂，可延缓肾功能衰竭进展。如卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、蒙诺等。毒症期尚未透析时，慎用血管紧张素转换酶抑制剂；尿毒症期已完全作透析时也可应用。其他可用钙通道阻滞剂(如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等)、β受体阻滞剂 (如美托洛尔)、血管扩张剂(如可乐定、米诺地尔、哌唑嗪等)。

4．贫血 红细胞生成素2000—3000u，皮下注射，每周2—3次。补充铁剂，如硫酸亚、富马酸亚铁、福乃得等按缺铁程度补充。

5．肾性骨病 碳酸钙1~2g，口服，每日3次。活性维生素D3 [如骨化三醇(罗钙全)]0.25ug，每日1~2次。严重甲状旁腺功能亢进时，可用大剂量骨化三醇冲击每日2-4 ug，口服，每周2-3次(但需严密观察血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素)，亦可静注。

(四)透析疗法

二 中医辨证论治

辨证以正虚为纲，邪实为目，治疗应扶正祛邪，标本同治。

（一）本虚

1．脾肾气虚

[主证] 下肢浮肿，面色少华，脘闷纳呆，腰酸乏力或有便溏，夜尿请长。舌淡苔薄，脉细

[治则] 健脾补肾

[方药] 参苓白术散合右归丸。肾衰冲剂。药用人参，白术，茯苓，山药，薏苡仁，熟地，山芋，枸杞，杜仲，当归，菟丝子等。

2. 气血两虚

[主证] 面色恍白或萎黄、气短乏力、心悸头晕、自汗、神疲懒言、夜尿清长。唇淡舌体胖舌质淡苔薄白或微黄腻，脉沉细

[治则] 益气养血

[方药] 人参养荣汤加减

3. 肝肾阴虚

[主证] 腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，牙齿动摇，足跟作痛，手足心热，盗汗遗精，口干咽燥，或虚火牙痛，大便干结。舌红少苔，脉细数

[治则] 补肝益肾

[方药] 左归丸加减

4. 脾肾阳虚

[主证] 疲倦乏力，面色晦滞，畏寒肢冷，食欲不振，腰酸，可有便溏。舌质淡体胖，伴有齿印，苔薄白，或薄腻，脉沉细无力

[治则] 温补肾脾

[方药] 降氮汤加减 药用紫苏、党参、白术、炮附子、半夏、黄连、生大黄、丹参、六月雪、砂仁、生姜、米仁根。

（二）标实兼证：

1湿浊：身重困倦，纳呆腹胀，恶心呕吐；可辨证选用大黄，黄连，紫苏，砂仁，吴萸，法半夏等

2水气：尿少，肢体或全身浮肿；可辨证选用车前子，茯苓，猪苓等

3瘀血：腰痛，舌质紫暗或有瘀斑；可辨证选用抗纤灵冲剂，丹参，川芎，桃仁，红花，当归等

4动风：手足搐搦，抽搐狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷；可辨证选用羚羊角粉，生石决明，钩藤，地龙，天麻，白蒺藜，僵蚕等

（三）其他治疗

1 单方验方：冬虫夏草3克用水蒸服

2 针灸治疗：改善消化系统症状，可选气海、足三里、三阴交等；增加肾血流量，可选肾俞、心俞、三焦俞等；促进排尿，可选关元、中极、肾俞、三焦俞、阴廉等。
3 结肠透析(中药灌肠疗法)： 生大黄、牡蛎、丹参等。

三 其他疗法： 1．吸附剂治疗 氧化淀粉5g，每日3-4次。降钾树脂15g，每日3次。