慢性肾功能衰竭的治疗

     CRF治疗涉及面广，而且病程不同，治疗措施也不相同，如早期、中期主要防治目的为延缓病程的进展，而晚期则主要依赖代替疗法，如维持性血液透析和肾移植。

一、慢性肾功能衰竭的一般治疗

（一）水的平衡

CRF时，早期尿量可能减少，也可能增多，特殊是夜尿增多。后者主要是由于肾脏浓缩功能下降，而体内代谢产物需要较多的水才能从肾脏排泄。因此，患者如无水肿、心力衰竭等，不应盲目限水，每日入水量应补足前一日尿量，并外加水入量400～500ml/d，如有出汗、发热、室温高等情况，入水量应再适当增加。假如尿量少，体内水、钠潴留，特殊是已有肺水肿、心力衰竭、稀释性低钠血症时，入水量必须严加限制。

（二）钠

轻度CRF或无水肿时，不需严格限钠，病情严峻者，可根据病人体重、血压、尿量、肌酐清除率、血清钠、24小时尿钠等，结合病情，予以调整钠入量。多数病人，每日食盐应在2.5～3g左右，以此为基数，按病情调整。当有急性丢钠，如呕吐、腹泻、感染、发热等，应查血清电解质，当血清钠低于130mmol/L时，可增加食盐入量；如果血清钠低于120mmol/L，可用3%盐水200ml静脉滴入，并按血清钠变化情况，调整盐的入量。

（三）钾

低血钾在CRF病人很少见，如有低血钾，可口服钾盐，每日3g左右为基数，按血钾水平加以调整。该类病人，尿少，酸中毒，常有高血钾或高血钾倾向，有些药物，包括一些中药含钾较高，应避免使用。如已出现高血钾，应积极处理，可用降血钾树脂，其中以钙型树脂较好，口服或灌肠，国产制剂，口服15～30g，每日1～2次。中药大黄等灌肠均可根据情况应用。当血钾达7mmol/L时，可立刻静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，或重碳酸钠、乳酸钠等，也可用 1∶3～1∶5胰岛素，加入 5% ～10%葡萄糖静脉滴注。与此同时，应采用无钾透析液，及时进行腹膜透析或血液透析。

（四）酸中毒

近年来认为慢性肾功能衰竭时，小管间质损害明显，而且对决定预后有重要意义，其机制与小管产生 NH4增加有关。碳酸氢钠的给予，可减轻上述作用，因此，对于慢性肾功能衰竭的病人，即使是轻度代谢性酸中毒，也有常常予以碳酸氢钠治疗的必要。剂量根据病情而定。

纠正酸中毒应缓慢，以免低血钙者出现手足抽搐。轻度酸中毒，可口服碳酸氢钠，严重时，须静脉滴注，按以下公式：

5% NaHCO3（ml）=［正常CO2结合力（50%）-测得之CO2结合力］×0.5×体重（kg）

首次给与1/2量，然后根据CO2结合力测定进行调整。

二、慢性肾功能衰竭的非透析治疗

目前，血液透析治疗、肾移植均取得很大发展，现世界上依靠维持性血透存活者已达二十余万，病人未能透析或尚未透析治疗者，约为以上数字的4～5倍。因此，对大多数患者而言，如何提高一些非透析治疗效果，有重要意义。

非透析疗法，包括透析治疗以外的各种疗法，即适用于透析前的病人的治疗。

（一）营养治疗

1.低蛋白饮食（LPD） 低蛋白饮食可以使血尿素氮水平降低，症状减轻。假设予以很低的蛋白如0.3g/kg，加以必需氨基酸或酮酸氨基酸，BUN可以降至正常或接近正常水平。其次，大部分的症状的形成与蛋白代谢产生的物质积聚有关。近年来，发现 LPD能延缓病程，从而引起新的重视，有人证明，CRF病人血肌酐水平为177～265μmol/L（2～3mg/dl）者，限蛋白入量为30～37g/d，则病情稳定，需要开始透析时间平均为7.6年，而未限蛋白者，平均为16个月。

何时开始 LPD，目前尚无统一看法，开始过早，病人能否坚持，营养是否足够，均是问题。开始过晚，虽可减轻症状，但防治意义差。一般认为，当 BUN 在21.4mmol/L时，应开始 LPD，营养不良可以避免，症状也得以改善。但单凭BUN水寻常不准确，须同时观察血清肌酐水平，作出判定。

2）给药途径：一般分口服和静脉滴注两种。静脉滴注每日200～300ml，须缓慢滴注，每次4小时左右。

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1982年我院首先研制的国产肾衰竭9种EAA制剂，其组方如表27.5.4。

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口服剂有片剂、胶囊或干糖浆冲剂。长期使用应采用口服，每日3～4次。

3）酮酸氨基酸：1966，Schloerb报告氨基酸的类似物酮酸对于尿毒症患者能更有效地节省氮。动物实验除赖氨酸、苏氨酸外，全部必需氨基酸都可以被α-酮酸或α-hydroxy类似物代替。Walser报告 LPD加酮酸氨基酸治疗，可降低尿素生成率而氮保持平衡，当停用该剂后，尿素生成率上升，氮平衡恶化大约为1.5g/d。实际上，酮酸可以代替必需氨基酸，甚至饮食中无蛋白。

Tepolan报告每日4.8g的酮酸氨基酸和20克的蛋白饮食即可保持氮平衡。但血浆水平未见改善。但当氮摄入高出需求时酮酸氨基酸的作用则不明显。

根据一组随机交叉研究，16例患者予以酮酸氨基酸治疗，每月平均 GFR 下降为 -0.14ml/min，而予以必需氨基酸者，每月 GFR下降为-0.66ml/min（P=0.024），两组饮食，血压都相同。因此酮酸氨基酸的疗效比一般必需氨基酸可能有其优越处。

近年来，有人报告血浆游离色氨酸水平升高与肾功能恶化速度增快有关，因而可以部分说明不含色氨酸的一些必需氨基酸、酮酸氨基酸制剂疗治 CRF有效的原因。

4）低磷饮食：低磷饮食可减轻症状，LPD+EAA或酮酸氨基酸治疗有助于限磷，同时饮食中应避免高磷食物，如果 LPD后，仍不能纠正高血磷，应服用一个时期磷结合剂。食物用水煮，弃汤，有助于减少磷的摄入。

5）蛋白摄入平衡的测定方法：如何估计慢性肾功能衰竭病人每日蛋白质入量能否维持氮平衡需要，而又不增加氮质潴留，是 LPD以及 LPD加EAA治疗的中央问题。利用氮平衡方法，可以正确计算氮为正平衡或负平衡，但该法繁琐，不适用于临床。现介绍一种简便的计算一日蛋白质入量方法，即DPI的计算方法（Maroni.KidneyInt，1985，27：58-65）为：

蛋白摄取量（g/d）=6.25×［UUN（g/d）+理想体重（kg）×0.031］+尿蛋白丢失量 式中：UUN为尿尿素氮。

3.LPD须注重的问题（1）近年来据研究，开始血透的病人，其营养不良是一个重要的预后指标，即增加血透后死亡率。而慢性肾衰竭自然饮食的病人，其每日蛋白质入量（DPI）随GFR下降而减低，即；

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有作者指出当Ccr低于25ml/min时，LPD应特别留意出现营养问题。

（2）关于植物蛋白，特别是大豆蛋白，含蛋白质高，但因含必需氨基酸较动物蛋白低，因此，认为应多加限制，但近年许多学者新发现大豆蛋白对治疗慢性肾功能衰竭的优越性。认为蛋白引起肾小球高滤过除与量有关外，还与其含氨基酸的不同成分有关，如表27.5.5。

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Bilo对六位志愿者进行实验，比较大豆、牛肉和各种静脉氨基酸对 GFR 和有效肾血流量（ERPF）影晌，发现升高GFR、ERPF的作用以牛肉最高，而大豆最低。因此，认为大豆蛋白产生高滤过作用较弱，因而可能对保护肾功能有利。

 

  如何把握蛋白的限制量？以往认为CRF病人蛋白需求量比正常人低，近年来证实，两者并无区别，一般认为0.5～0.6g/（kg·d），对大多数 CRF病人可以维持氮平衡，但每日摄入蛋白总量中至少24克为优质蛋白，而且同时须有足够能量给予病人，应多于 146.54kJ/（kg·d）。我院对慢性肾功能衰竭病人，基本上按肾功能损害程度予以 LPD（表27.5.1）

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如何供应 LPD？根据我院营养部方案：

（1）LPD中，优质蛋白摄入量应达50% ～70%。

（2）全日所供优质蛋白食品均匀分配在三餐，以利于更好地吸收和利用。

（3）植物蛋白，如豆类、豆制品、粮食、硬果类均应计算在内。

（4）为了达到足够之热量，可增加食糖和植物油。简朴食品交换方法如表27.5.2：

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麦淀粉可以购得，也可以由病人家属自制，即将面粉加适量水揉成面团，用手揉至光泽不粘手为止，放置室温下1～2小时，然后向面团内加水，水量为面团的3～4倍，用手捏面团，将淀粉洗入水中，反复加水洗数次，至洗不出淀粉为止，然后将浆水集中，过滤，静置，去上清水，沉淀物置于布袋中晒干，即为麦淀粉，因其含蛋白很低，适用于 CRF病人，可作为 LPD的主食。

2.必需氨基酸（EAA）或α-酮酸氨基酸+LPD疗法

（1）EAA疗法对蛋白质氨基酸代谢紊乱的纠正 尿毒等氮代谢产物生成与蛋白质摄入量成正比。CRF病人体内EAA、组氨酸减少，补充肾衰病人所需 EAA 加组氨酸，使体内 EAA 与 NEAA比例适当，可增加病人体内蛋白合成，而不增加氮代谢产物的生成。总之，应用 EAA疗法可使蛋白质合成增多，氮代谢产物减少。

在EAA疗法基础上，近来又有酮酸疗法，由于α-酮酸氨基化后可转变为氨基酸，故在LPD基础上加用α-酮酸，可起到EAA疗法类似效果，由于酮酸本身不含氮，即使用量稍多也不会引起体内氮代谢产物增多，同时α-酮酸与 NH3生成EAA，有助于尿素的再利用。目前国外所用的α-酮酸制剂中，含有亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸等五种 EAA相应的α-酮酸，其余尚无酮酸制剂。

（2）EAA疗法对钙、磷代谢紊乱的纠正 EAA的应用，使蛋白严格限制成为可能，因而磷的入量明显减少。同时由于蛋白合成增多，可使细胞外液磷进入细胞内液的量增多，使血磷水平也下降。磷水平下降，PTH 分泌减少，因而 PTH 引起的一系列症状减轻，肾小管和肾间质内的钙磷沉积减少，损害减轻。

（3）EAA疗法对肾小球滤过的作用 如前所述，肾小球的过度滤过，是肾小球进行性损害的重要原因。即使是正常蛋白饮食，慢性肾功能衰竭患者的肾小球过度滤过也会加重，低蛋白饮食则可减轻此作用，应用EAA或α-酮酸氨基酸时，可使低蛋白保持很低水平，如20g/d，因而有利于肾小球过度滤过减轻，肾损害进展减慢。

（4）EAA或α-酮酸氨基酸疗法的适应证 ①慢性肾功能衰竭早、中期，配合 LPD；②维持性血液透析病人，EAA丢失较多，营养不良，作为辅助治疗；③急性肾衰，无严重高分解状态者。

有脱水、高血压、电解质紊乱，须同时予以纠正。有尿毒症心包炎、持续少尿、严重神经系统症状者，应首先考虑透析。

1）EAA的组方：EAA摄入的最好比例目前尚无定论，现介绍近年来的几种组合（表27.5.3～4）。慢性肾功能衰竭病人体内 NEAA过剩，其他多种 AA制剂不宜使用。使用 EAA治疗，必须在LPD和高热量饮食基础上进行。每日热量应在8373.6kJ以上。

Walls动物实验，研究大豆蛋白对肾小球功能的影响（WallsJ，Contr.Nephron.Karger，basel1988，60：179-187），发现大豆蛋白饲养结果，动物生存时间较长，尿蛋白减少，无蛋白营养不良，肾组织损害程度比动物蛋白轻，血浆脂质水平改善。

Sorokaetal报告（Nephron.1998，79：173-180），比较了 15例 CRF病人（GFR在 15～50ml/min）以大豆蛋白（VPD）和以动物蛋白（APD）的 LPD 的结果：病人接受 0.75g/（kg·d）的蛋白和134kJ/（kg·d）的热量，随机分为两组，即 VPD组和APD组，持续6个月，以后两组交换饮食再持续6个月，共1年。其中2例因不耐受LPD、3例因不相关的并发症、1例因技术原因而退出研究，9例完成了试验。大豆蛋白为主的饮食包括豆制品、豆浆和一周3个鸡蛋；动物蛋白为主的饮食包括鸡蛋、鸡肉、猪肉、鱼和奶等。VPD组与APD组相比，其饮食中热量摄入较高，蛋白摄入较低，脂肪含量较高，但总饱和脂肪酸的比例下降，磷低，铁高，仅钙的摄入低于 APD组；VPD组的血尿素氮、尿尿素氮、血肌酐、24小时尿肌酐和24小时尿磷均较 APD组和试验前低；VPD组和 APD组的血浆白蛋白均明显高于试验前，VPD组和 APD组之间的 24小时尿蛋白无差别。在持续一年的研究中，APD组和 VPD组GFR下降的速度较试验前减慢了73%。因此认为，大豆蛋白是透析前病人防止肾功能恶化很有意义和非常安全和相宜的食品。

因此，大豆蛋白有长处，如果与α-酮酸或肾病用必需氨基酸合用，效果可靠。应用大豆蛋白的优点还在于患者的食谱明显增加，使 LPD比较切实可行。我院老年患者有用该法达到长期稳定病情者。

（二）高血压的治疗

由于高血压本身促使肾功能恶化，故治疗高血压十分重要。目前，认为肾功能衰竭早期，舒张压>11.3～12.0kPa（85～90mmHg）时，或糖尿病肾病病人舒张压高于原有水平1.3kPa（10mmHg左右）时，应进行治疗。首先应低盐饮食，每日钠入量，应限在80～100mmol。如果血压控制不满意，应开始用利尿剂。高血压有长期病史者，切忌血压大幅度急剧降低，导致肾血流灌注下降，出现肾功能急剧恶化。

近年认为高血压的理想降压水平应为18.4/11.1kPa（138/83mmHg），可使心血管事件发生率最低的观点亦应适用于 CRF的患者。当患者蛋白尿>1g/d，目标血压应为 16.7/10.0kPa（125/75mmHg）。

1.钙拮抗剂 为了避免血压日夜波动，最好用长效制剂，如氨氯地平（络活喜）等，24小时用药一次。该类药副作用小，常见的是引起下肢轻、中度水肿。

钙拮抗剂对CRF有无延缓恶化作用是争论已久的问题，可能与应用的药物不同有关。目前比较一致的看法是钙拮抗剂对肾脏有保护作用，钙拮抗剂可扩张肾小球入球小动脉，使肾小球滤过压增加，但在已代偿性高滤过的肾小球，钙拮抗剂不再增加肾小球滤过率和肾小球内压，而由于其明显降低周身血压，使得肾小球毛细血管压随之降低，达到保护肾功能的目的。钙拮抗剂保护肾功能的机制尚有：①可减弱内皮素的需求效应；②可对抗血管紧张素Ⅱ（ATⅡ），阻止 ATⅡ介导的大分子物质进入系膜细胞；③通过减少钙离子内流入细胞，减少血栓素的形成；④在肾缺血时，使细胞内氧自由基的产生减少；⑤减少钙在细胞内的沉积。

2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 该类药物具有较强的降压作用，比其他降压药物更有效地逆转心脏左室肥厚，而且能延缓肾功能进行性恶化。是肾脏病常用药物，开始剂量，如卡托普利（captopril），为6.25～12.5mg，每日2～3次。长效经肝、肾双通道排泄的如贝那普利（benazepril，洛丁新）5～10mg，每日1次。应用较多。

为了延缓肾功能衰竭的恶化，一般认为当血肌酐35%时，则可用维持量，如每周2000U，然后根据情况调整。

缺铁、感染、营养不良，是EPO疗效不佳的常见原因。缺铁是由于造血的骨髓须满足新的血红蛋白生成，对铁的需求量增加。当血清铁蛋白下降至30ng/ml以下，转铁蛋白饱和度7mg/dl）或血清钙、磷乘积>65者，则应先进行上述降低血磷治疗，暂停应用补钙剂，以防转移性钙化的加重。待钙、磷乘积8≤10g，③>6≤8g，④≤6g；⑥生活质量提高程度和中医”证”改善程度的评定，同时应用计分方法，最后进行统计分析。
八、肾功能衰竭与药物的使用

CRF时病人有多系统症状，涉及药物的范围很广。当肾功能减退，经肾排泄或部分经肾排泄的药物在体内积累，半衰期延长，如不注意，易引起毒性作用，必须调整药物使用方法。用药应十分谨慎，无明确适应证者决不用。对所使用的药物，应认识其在肾功能降低时的毒性作用，并按肌酐清除率来调整用药量和使用的间隔，尽可能动态地临界测血浆内该药物。

由于病情严重时，测定内生肌酐清除率有一些实际困难，因此，按血肌酐水平测算内生肌酐清除率的方法，比较实际可行，使用公式如下：

 

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女病人则将以上数值乘以0.85（85%），即女性较男性数值略低。

调整用药有三种方法，即：①正常使用之剂量不变，延长用药间隔时间；②用药剂量减少，而使用间隔时间不变；③用药剂量和间隔时间都变。

详细步骤如下：

先求得Ccr

按下式计算调整因子，即：调整因子=1/F（Kf-1）+1 （1）

式中：F为该药物肾脏排泄分数；Kf为病人Ccr/正常Ccr（120ml/min）。

正常剂量×1/调整因子=应改用之剂量 （2）

正常间隔时间×调整因子=应采用之间隔时间 （3）

减少剂量而不改变间隔时间方法举例：

地高辛：F=0.75（即75%自肾脏排泄），假设该病人肾功能正常，应予以0.25mg/d口服，现该病人Ccr=60ml/min时，则应用（1）式，求调整因子=1/0.75（60/120-1）+1=1.6

按（2）式：0.25mg/1.6=0.16mg。则该病人可以改用每日0.16mg地高辛，使用间隔时间不须延长。

不改变剂量，延长间隔时间方法举例：

庆大霉素：F=0.9，即90% ～100%自肾脏排泄，如果按正常人，应每8小时予80mg，，当病人Ccr=60ml/min时，如不拟改变剂量，而延长其间隔时间，则按（1）式，先求调整因子=1/0.9（60/120-1）+1=1.8

然后按（3）式：8小时×1.8=14.4小时。即80mg间隔14.4小时1次。

如剂量、间隔时间都改变，则上例庆大霉素的结果，可改为40mg，每7.2小时1次。

以上算法，仅须查有关药物学，了解其肾脏排泄分数 F，比较轻易掌握，但各种计算方法，都有一定的局限性，各种方案都是近似值，特别是当肾功能不稳定时，更难准确，因此，监测血清药物浓度很重要。

九、慢性肾功能衰竭合并感染的治疗

感染是慢性肾功能衰竭的重要并发症和致死原因，处理及时，用药正确，往往使患者转危为安。另一方面，由于肾脏是许多抗生素的主要排泄途径，慢性肾功能衰竭时药物排泄延缓，在体内蓄积，增加肾毒性，稍不注意，可以引起新的肾脏损害，故须根据肾功能调整剂量。关于抗生素的应用，须注意以下几点：

（1）感染时应尽可能在开始给药前，及时地分离致病细菌，如做血、尿培养，虽不可能在短时间内出结果，也须送培养后再给药，并同时等待培养结果。

（2）在同样有效的几种抗生素中，应选择毒性较低的一种先用。

（3）由于一些药物在肝内代谢，而后在肾脏排泄，因此肝肾功能降低者，则更应减量。

（4）避免用长效药物。

（5）熟悉各种抗生素对各系统的副作用，因为这些副作用在慢性肾功能衰竭时更易出现，如易引起血液系统损害者有氯霉素、四环素等；易引起肾损害者，有氨基苷类、头孢类、四环素等；易引起肝损害者，有大环内酯类、四环素、头孢类、青霉素类；易引起听神经损害者，有氨基苷类（表27.5.6）。
（6）目前抗生素种类甚多，其肾毒性已引起重视，每种抗生素说明书，都有该方面的注解，一般都写明肌酐清除率下降的程度和相应减少的剂量，可结合病情，予以使用。表27.5.6，仅例举最常见者。

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十、透析治疗（见第二十八章）

当CRF已出现尿毒症症状，经一般治疗和非透析治疗无效，血肌酐达707.2～884μmol/L（7～8mg/dl）上者，应争取早期进行透析治疗。目前，维持性血液透析已使一些严重 CRF病得以生存，部分病人可以恢复一定劳动力，并为肾移植创造条件。由于各种原因，如透析开始较晚、透析不充分、合并症等原因，维持性血透病人之中仅一部分能恢复劳动力。