《黑龙江省急性缺血性脑卒中急性期溶栓后 24 小时临床管理策略专家共识》要点概要

制定单位：黑龙江省卒中学会、哈医大附属卒中中心专家组；发表于《哈尔滨医科大学学报》；MDT 团队：卒中中心急诊、神经内科、神经外科、重症医学、影像、检验、卒中专科护理；核心目标：预防出血转化、维持脑灌注、防治并发症、评估溶栓疗效；聚焦 24h 高危窗口期，适配省内基层卒中中心与高级卒中中心分级落地梅斯医学M...

一、适用范围与总体原则

适用：急性缺血性脑卒中（AIS）接受 rt‑PA 静脉溶栓患者，溶栓结束后 0～24h；兼顾高级卒中中心与县域基层卒中单元的可执行性。

1. 溶栓后收入卒中单元 / 重症监护；全程 NIHSS 动态评估；
2. 24h 内不常规使用抗血小板、抗凝、降纤药物；必须完成 24h 头颅 CT 复查排除出血转化后方可启动抗栓；
3. 一旦神经功能恶化，优先急诊头颅 CT，首要排查症状性颅内出血（sICH）；
4. 减少不必要侵入操作，降低出血风险。

二、生命体征监测（共识重点）

1. 血压监测与目标

• 监测频次：溶栓结束后前 2h 每 15min 一次；2～6h 每 30min 一次；6～24h 每 1h 一次；血压升高时加密监测；
• 血压控制目标：收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg；
• 降压药物优选静脉短效可控制剂（拉贝洛尔、尼卡地平），微量泵输注，避免血压骤降；
• 血压偏低：评估容量、心功能，避免脑低灌注、血管再闭塞。

2. 其他生命体征管理

1. 体温：维持正常体温，发热积极查找感染源，降温治疗；
2. 血糖：目标 7.8～10.3 mmol/L；＞11.1 mmol/L 启用胰岛素；严密监测低血糖；
3. 血氧：维持 SpO₂≥94%，缺氧予吸氧。

三、神经功能评估

1. 基线：记录溶栓结束即刻 NIHSS；按血压监测同步时间点复评 NIHSS；
2. 预警征象（需紧急 CT）：
   • NIHSS 较基线升高≥4 分；剧烈头痛、反复呕吐；意识下降、瞳孔不等大；
   • 新发局灶神经缺损。
3. 床边评估：意识、瞳孔、肌力、言语、吞咽；评估吞咽，未评估前禁止经口进食饮水。

四、影像学复查策略

1. 常规复查：溶栓结束后 22～24h 复查头颅 CT，评估有无出血转化、梗死范围；
2. 紧急 CT 指征：上述神经功能恶化、严重头痛呕吐；无需等待满 24h；
3. CT 分型：区分症状性颅内出血 sICH、无症状出血转化；sICH 立即启动出血逆转方案；无症状出血需 MDT 评估后续抗栓时机；
4. 基层中心优先 CT；高级中心可按需加做 CTA/CTV 评估血管通畅情况，排查再闭塞。

五、实验室基线检查

溶栓后即刻送检：血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、纤维蛋白原、电解质、血糖、肾功能； 纤维蛋白原明显下降提示高出血风险，动态复查。

六、并发症识别与处置（共识核心章节）

1. 症状性颅内出血（sICH，最凶险）

1. 立即停用溶栓相关药物；急诊 CT；
2. 紧急复查凝血、血型、交叉配血；
3. 纤维蛋白原低予冷沉淀；必要时抗纤溶治疗；神经外科 MDT 评估手术；
4. 严格控制血压，维持在较低安全区间。

2. 血管源性水肿（rt-PA 特有，多在给药后 45min 左右）

• 唇舌肿胀、气道受压；立即停药；抗过敏、激素；必要时气道保护。

3. 全身出血

牙龈、鼻、消化道、泌尿道出血；局部止血，评估凝血，必要血制品支持。

4. 血管再闭塞

症状好转后再次加重、NIHSS 回升；CT 排除出血后，尽快血管成像评估，MDT 评估补救性血管内治疗。

5. 其他并发症

• 癫痫：新发惊厥完善 CT，启用抗发作药物；
• DVT/PE 预防：抬高患肢、间歇气压治疗；24h 内不常规药物抗凝；
• 误吸肺炎：吞咽筛查，必要留置胃管。

七、药物管理（严格时间边界）

1. 抗血小板、抗凝：24h 复查 CT 无出血转化后启动；存在出血转化者延迟 / 禁用；
2. 他汀：无禁忌可早期启动；
3. 脱水降颅压：仅在脑水肿、占位效应时使用，监测容量、电解质；
4. 24h 内尽量避免有创操作：鼻饲、导尿、深静脉置管尽量延后，除非救命必需。

八、体位、护理与早期康复

1. 床头抬高 15°～30°，头部中线；卧床制动，减少躁动；
2. 基础护理：压疮预防、气道保护；
3. 早期康复：生命体征平稳、无颅内出血前提下，24h 内可启动被动肢体摆放、良肢位训练；不开展高强度主动活动；吞咽、言语评估同步进行。

九、基层 - 高级中心双向转诊机制（本地方特色推荐）

1. 县域卒中单元：完成溶栓、24h 监护、CT 复查；出现 sICH、大梗死、脑疝、血管再闭塞及时向上级高级卒中中心转诊；
2. 高级中心接收疑难重症；远程 MDT 会诊支持基层病例；
3. 建立溶栓病例登记数据库，质控溶栓后 24h 管理指标。

十、核心推荐精简汇总

1. 24h 是溶栓后出血转化高危窗口；按固定频次监测血压 + NIHSS，血压控制＜180/100mmHg；
2. 常规 22～24h 头颅 CT；一旦神经功能恶化，立即急诊 CT，优先排查 sICH；
3. 24h 内禁止常规抗血小板 / 抗凝，CT 排除出血后方可启动；尽量推迟非紧急侵入操作；
4. sICH 处理：停药、紧急影像、凝血监测、血制品支持，神经外科 MDT 评估；警惕 rt-PA 相关舌咽血管源性水肿；
5. 病情平稳者 24h 内可实施良肢位摆放等温和早期康复，不进行剧烈活动；
6. 建立黑龙江省区域卒中分级管理、远程 MDT 与转诊通道，统一质控标准。

免责提示：本内容为本专家共识中文学习概要，不可直接作为临床诊疗依据；临床实施需阅读原文，结合患者 NIHSS、影像、生命体征 MDT 综合决策。